Zkoumaný soubor tvořili většinou mladí muži do 40 let věku. Většina pacientů měla zvýšenou iniciální hladinu troponinu I a celkově soubor vykazoval silnou heterogenitu v otázce symptomů i výsledků vyšetření. 70 % pacientů si stěžovalo na bolesti na hrudi a častý byl i výskyt tlaku na hrudi (37 %), ztíženého dýchání (37 %) a subfebrilie nebo febrilie (30 %). Téměř polovina pacientů měla příznaky nebo anamnézu nedávno prodělaného infekčního onemocnění, což koresponduje s teoretickými fakty i charakteristikou zkoumaného souboru v různých studiích. K porovnání jsou použity především větší studie.  Např. v porovnání se studií 143 pacientů Banka et. al z roku 2015 (166) je výskyt výše zmíněných charakteristik téměř identický. V této studii si na bolest na hrudi stěžovalo 74 % pacientů a příznaky nebo anamnézu nedávno prodělané virózy udávalo 42 % pacientů. Ve studii McNamara et. al (146) byl výskyt prodromů infekce ještě vyšší – 62,3 %. Bolest na hrudi je obecně nejčastějším příznakem myokarditidy.

1/3 souboru si stěžovala na zvracení nebo průjmy což u 2 pacientů souviselo s diagnózou ulcerózní kolitidy a v ostatních případech se mohlo jednat o projev infekčního onemocnění.  Prekolapsový nebo kolapsový stav byl zaznamenán dvakrát. V jednom případě se jednalo o pacienta se sníženou EF LK a dilatací LK a elevací troponinu, což mohlo být příčinou kolapsového stavu. Ve druhém případě byl výsledek troponinu negativní, ale na EKG byla zjištěna tachykardie a na SKG hypoplazie PKA.

Srdeční selhání bylo zaznamenáno u 4 pacientů (13 %) se stejným zastoupením u pacientů s negativním iniciálním troponinem i pozitivním z toho 3 měli hraniční nebo zvýšenou náplň krčních žil a 1 hepatomegalii. Ve většině případů (57 %) byl objektivní nález normální. Celkem bylo u subjektivních potíží pacientů a objektivního nálezu popsáno více než 10 různých nálezů v obou kategorií, což dokazuje rozmanitost tohoto prezentace tohoto onemocnění.

Na EKG byl abnormální srdeční rytmus zachycen ve 40 % případů. Tachykardie je ve studiích častým nálezem. Na rozdíl na jiných prací nebyla u žádného z pacientů tohoto souboru zaznamenána komorová fibrilace. Poměrně malý výskyt byl také u LBBB, kterou vykazoval jen jeden pacient zkoumaného souboru oproti studiím, ve kterých byl jeho výskyt u ZKMP až 20

% (29). Nejčastějším nálezem byly nespecifické repolarizační změny ST-T úseku u až 63 % pacientů. Ty jsou častým nálezem i u ZKMP (29). Samotná elevace ST úseku byla přítomna u 47 % pacientů. Společně s bolestí na hrudi, která může propagovat do LHK, zad nebo čelisti se jedná o základní příznaky AIM, což samozřejmě velmi ztěžuje diagnostiku myokarditidu a AIM je tedy vyloučena jako příčina obtíží až pomocí SKG, kterou podstupuje většina dospělých pacientů s konečnou diagnózou myokarditidy. Jen v tomto zkoumaném souboru ji podstoupilo 10 ze 14 pacientů s elevací/vyšším odstupem ST úseku. Jedná se ovšem o metodu nezbytnou k vyloučení diagnózy AIM, která je u dospělých pacientů mnohem častější příčinou srdeční dysfunkce než myokarditida.

Značně rozmanité byly i nálezy z ECHO vyšetření. V tomto zkoumaném souboru byl stopový nebo malý perikardiální výpotek pouze u 10 % pacientů, což ale souhlasí i s výsledky jiných studií, kde byl jeho výskyt někdy ještě menší (166). Nejčastějším nálezem byla porucha kinetiky LK, která byla v 11 případech ze 14 difuzního charakteru. Systolická funkce LK byla snížena u 1/3 pacientů, což také souhlasí s výsledky výzkumů a potvrzuje, že diagnózu myokarditidy nevylučuje ani normální ECHO nález, který měl ve studii Banka et al. dokonce nadpoloviční podíl (166). Paradoxně u pacientů se srdeční dysfunkcí nemusela být iniciální hladina troponinu vyšší než 0,06 ng/ml. 3 ze 4 případů s těžkou systolickou dysfunkcí se dokonce nacházely ve skupině Trop –. Pacientka se zřejmě nejtěžším průběhem myokarditidy, kdy minimum EF LK bylo pouhých 17 %, měla dokonce iniciální hladinu troponinu I jen 0,16 ng/ml a maximum jeho hladiny za celou dobu hospitalizace bylo pouhých 0,35 ng/ml. Mnohonásobně u ní ovšem byla zvýšená hladina BNP až na 645 pmol/l, i když byl troponin I mnohokrát popsán jako prediktor horší prognózy. Na druhou stranu je ale dokumentováno, že je zvýšen jen zhruba u 30–50 % pacientů s myokarditidou (43). Vysvětlení tohoto jevu je tedy poměrně obtížné. U zmiňovaného případu mohla mít vliv na stav pacientky i drobná plicní embolizace verifikovaná CT plic a nález 2 trombů v LK, což může být jedna z komplikací myokarditidy. Zároveň u ní bylo prokázáno LGE v oblasti septa a spodní stěny LK.

Na druhou stranu ve zkoumaném souboru byli i pacienti s hladinou troponinu převyšující 10 ng/ml, kteří měli EF LK a stejně tak její systolickou funkci „pouze“ na hranici normy. Což tedy potvrzuje, že ECHO má v případě myokarditidy spíše postavení nástroje pro sledování průběžného stavu pacienta a vyloučení jiných příčin srdeční dysfunkce než jako diagnostický nástroj, který by ji byl schopen s dostatečnou senzitivitou a specificitou potvrdit (8,24, 96, 98, 99, 100).

RTG plic bylo provedeno u poloviny zkoumaného souboru, většinou s normálním nálezem. Větší přínos pro diagnostiku myokarditidy toto vyšetření nemělo.

CMRI je v současnosti u myokarditid. hlavní neinvazivní diagnostickou metodou. K průkazu nekrózy nebo fibrózy myokardu slouží nález LGE. Aktivní zánět je navíc podpořen i nálezem edému myokardu. Ve studii z roku 2012 byl nález LGE u 53 % pacientů, ale v jiných pracích byl 80–100 % (27, 166, 167). U tohoto zkoumaného souboru byl výsledek LGE pozitivní u 8 pacientů (CMRI bylo provedeno u 12), přičemž 4 měli zároveň průkaz edému. U zbylých pacientů s LGE nemusel být přítomen v případě, že byla CMRI provedena již v pozdější fázi nemoci.

Hlavní ukazatelem myokardiálního poškození je hladina troponinu I, která je ve studiích označována za prediktor horší prognózy a ve studiích je jeho zvýšená hladina nejčastěji v rozmezí 30–50 % (43). Např. ve studii z roku 2012 byla jeho hladina zvýšena pouze u 23 % pacientů (27). V případě tohoto zkoumaného souboru byl zvýšen u 77 % pacientů, ovšem nemusel odpovídat jejich klinickému obrazu, jak bylo popsáno již výše. U části pacientů lze jeho nízkou hladinu či negativitu vysvětlit tím, že se mohlo jednat o menší zánětlivé poškození myokardu, které nebylo natolik rozsáhlé, aby významněji zvýšilo hladinu troponinu I nebo bylo jeho stanovení provedeno s výrazným zpožděním od iniciálního poškození myokardu v důsledku myokarditidy (viz později). Kreatinkináza byla zvýšená u 63 % pacientů a její myokardiální forma CK-MB u 2/3 pacientů. Společně s troponinem tedy byla častým ukazatelem myokardiálního poškození, i když ve studii byla její hladina zvýšena v pouhých 2 % (26, 111, 112). Myoglobin již tak spolehlivým ukazatelem nebyl a byl zvýšen jen u 36 % pacientů (z 22 pacientů, u kterých bylo jeho vyšetření indikováno).

Ze známek zánětu/infekce byl nejčastěji zvýšen CRP (v 80 % případů), většinou ve skupině Trop +. Ve 3 případech byl pozitivní i výsledek D-dimerů. U dvou z nich byla provedena SKG, první s negativním nálezem na koronárních arteriích, druhá se stenózou RIA do 50 %. U tohoto případu byl také popsán nález trombu v LK na ECHO. U posledního případu nebyla SKG provedena, ale byl popsán nález trombu na ECHO, a i CMRI s průkazem LGE neischemického poškození myokardu. Popsána byla i drobná embolizace na CT plic.

Podrobněji jsou tyto i další biomarkery popsány dále při porovnání skupiny Trop – a Trop +.

Při porovnání skupin Trop – a Trop + byl statisticky významný věkový rozdíl mezi skupinami, kdy pacienti v Trop – měli průměrně vyšší věk. Ze subjektivních příznaků byl statisticky významný rozdíl v udávané bolesti na hrudi, kterou v Trop – udával pouze jeden pacient. To mohlo být zapříčiněno menším rozsahem myokardiální nekrózy. Nicméně je zajímavé, že ve skupině Trop – byly 2 ze 4 případů srdečního selhání. V jednom případě byla zjištěna dilatace všech srdečních oddílů spojená se „středně významnou“ trikuspidální regurgitací a významnou mitrální regurgitací a výrazně sníženou systolickou funkcí. Druhý případ byl hodnocen jako biventrikulární srdeční selhání se zjištěnou dilatací LK a sníženou EF a významnou trikuspidální regurgitací při zachovalé velikosti PK a absenci jejího tlakového či objemového přetížení. U tohoto případu bylo na CMRI navíc popsáno několik ložisek LGE v levé i pravé komoře. Nálezy obou regurgitací (i významných) byly u myokarditidy již popsány (104, 105, 168). Oba pacienti přitom byli bez anamnézy chlopenní vady nebo onemocnění, které by ji mohlo vyvolat (např. infekční endokarditida apod.). Jeden z případů srdečního selhání ve skupině Trop + nad 0,06 ng/ml byl již popsán výše. U druhého byla zjištěna významná systolická dysfunkce s EF 30 % a dilatací LK.

Zajímavé byly také výsledky EKG, kde statistické významnosti dosáhla charakteristika abnormálního srdečního rytmu. 6 ze 7 pacientů v Trop – mělo nějaký z uvedených abnormálních srdečních rytmů, včetně dvou případů fibrilace síní. Statisticky významné hladině se blížila i elevace ST úseku, která byla dokumentována pouze u jednoho pacienta z Trop – oproti 13 z Trop +.

U 4 pacientů z Trop – byla zdokumentována dilatace, poruchy kinetiky a systolická dysfunkce LK (u 3 hodnocena jako významná). 5 pacientů z této skupiny mělo EF pod 55 %. Rozdíly v RTG a CMRI výsledcích nebylo bohužel kvůli malému souboru ve skupině Trop – možné posoudit.

U laboratorních výsledků dosáhly vysoké statistické významnosti hladina CK-MB a CRP s výraznou převahou ve skupině Trop +. U 2 pacientů z Trop – sice hladina troponinu v průběhu hospitalizace ještě vystoupala, ale ne nijak významně. U některých pacientů je vysvětlení takové, že se mohlo jednat o mírnou formu myokarditidy, což podporuje i to, že CRP bylo zvýšeno (do 28) pouze u třech pacientů z Trop – Později vystoupalo ještě u jednoho pacienta. Leukocytóza byla v průběhu hospitalizace zvýšena jen u dvou pacientů. Dalším možným vysvětlením je, že se pacienti dostali do nemocnice až po delší době, kdy již elevace troponinu a markerů zánětu nebyla tak výrazná. Vysvětlení nabízí i samotný charakter myokarditidy jakožto onemocnění s heterogenními projevy a zcela nepředvídatelným průběhem, u kterého není hladina troponinu zvýšena až v polovině případů. Mohl by být tedy učiněn závěr, že iniciální hladina troponinu nemusí odpovídat svou hladinou závažnosti klinického stavu pacienta, což dokládá komplikovanost tohoto onemocnění. Tento výsledek koresponduje i s výsledky studie dětských pacientů s myokarditidou, kdy nebyla zjištěna statistická významnost hladiny troponinu u latentních případů a uzdravených dětí (110). Naopak u přeživších dětí byly zaznamenány při přijetí i v průběhu hospitalizace daleko vyšší hladiny troponinu než u latentních případů, pro porovnání – nejvyšší hladina při přijetí u uzdravených dětí byla 39,0 ng/ml a u latentních případů 8,8 ng/ml.

Kvůli výsledkům výše uváděné studie (110), kde hladina AST a kreatininu byla statisticky významným prediktorem mortality, byla hodnocena i v tomto souboru hladina AST, kreatininu a i ALT, která ve studii nedosáhla statisticky významné hladiny, ale velmi se jí blížila. V tomto zkoumaném souboru nedosáhl ani jeden z parametrů statistické významnosti, i když byla hladina ALT u Trop – průměrně vyšší a hladina AST naopak nižší než v Trop –.

Tato retrospektivní studie má samozřejmě i své limitace. V prvé řadě jde především o menší velikost souboru, hlavně ve skupině Trop –, který byl v některých případech tak malý, že jej nešlo statisticky zhodnotit. S tímto problémem se ale potýká většina studií věnujících se myokarditidě, což je způsobeno malým počtem diagnostikovaných případů a ten je následně ještě snížen vylučovacími kritérii. Všechny výsledky je tedy samozřejmě nejlepší potvrdit nebo vyvrátit v multicentrické studii s větším souborem pacientů, což je ale obtížné.

Nevýhodou je také fakt, že nebyla dále sledována prognóza a vývoj onemocnění po hospitalizaci. To nebylo umožněno z toho důvodu, že část pacientů byli cizinci, kteří byli dále sledováni v zahraničí nebo čeští pacienti většinou byli sledováni v místě svého bydliště.

Nicméně i přes tyto limitace praktická část práce přinesla poměrně zajímavé výsledky a byly splněny všechny ze tří jejích cílů. Potvrdila a demonstrovala silnou heterogenitu nemoci popsanou již v teoretické části práce na konkrétním příkladu pacientů a často korespondovala s výsledky provedených studií.

Autor úvodního snímku: OpenClipart-Vectors

———————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Zdroje:

8) ZEMÁNEK D. Kapitola 15: Zánětlivé onemocnění myokardu. In: VESELKA, J. a V.ROHN. Kardiovaskulární medicína [online]. 1. vydání. Brno: Fasta Medica, 2015. ISBN 978-80-88056-00-3.

24) CAFORIO, A.L.P, PANKUWEIT S., ARBUSTINI E., et al. Current state knowledge on aetiology, diagnosis, management, and Therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Disease. European Heart Journal. 2013, 34(-), 2636–2648.

26) COOPER L. T., JR., KNOWLTON K. U. Chapter 67: Myocarditis. In.: D.P., ZIPES, MANN D.L., LIBBY P., BONOW R.O. a BRAUNWALD E. (eds.). Braunwald´s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular medic Tenth edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015. pp. 1589–1602. ISBN 978-1-4557-5133-4.

27) GRÜN, S., SCHUMANN J. a et al. Long-Term Follow-Up of Biopsy-Proven Viral Myocarditis: Predictors of Mortality and Incomplete Recovery. JACC. 2012, 59(18), 1604-1615.

43) M, HOLICKÁ a ŠPINAR J. Myokarditidy. ACTA MEDICINAE. 2013, 2013(7), 68-74.

96) Onemocnění myokardu: Myokarditida, zánětlivá kardiomyopatie. ECardio.cz [online]. -: -, – [cit. 2017-01-30].

98) KINDERMANN, I. a et al. Update on Myocarditis. Journal of the American College of Cardiology. 2012, 59(9), 779-792.

99) KUCHYNKA, P. a et al. Myokarditida a zánětlivá kardiomyopatie. Kapitoly z kardiologie. 2013, 3(-), 87-91.

100) KREJČÍ, J. Myokarditidy a zánětlivé kardiomyopatie. Kardiologická Revue Interní Medicína. 2015, 17(4), 288-294.

104) FERRI, F. F. a et al. Ferri’s Clinical Advisor 2015: 5 Books in 1 [online]. -. USA: Elsevier, 2015 [cit. 2017-02-27]. pp. 807-809. ISBN 978-0-323-08375-1.

105) BACKER, D.D., ed. et al. Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill [online]. -. Berlin: Springer, 2011 [cit. 2017-02-27]. pp. 124. ISBN 978-3-540-87954-1.

110) TEELE, S.A. Management and Outcomes in Pediatric Patients Presenting with Acute Fulminant Myocarditis. The Journal of Pediatrics. 2011, 158(4), 638-643.

111) LAUER, B. a et al. Cardiac Troponin T in Patients With Clinically Suspected Myocarditis. JACC. 1997, 30(5), 1354-1359.

112) AL-BILTAGI, M. Circulating cardiac troponins levels and cardiac dysfunction in children with acute and fulminant viral myocarditis. Acta Pediatrica. 2010, 99(-), 1510-1516.

146) MCNAMARA, D.M. a et al. Controlled Trial of Intravenous Immune Globulin in Recent-Onset Dilated Cardiomyopathy. Circulation [online]. [cit. 2017-02-28].

166) BANKA, P. a et al. Cardiovascular magnetic resonance techniques and findings in children with myocarditis: a multicenter retrospective study. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. 2015, 17(-), 1-8.

167) MAVROGENI, S. a et al. Myocarditis as a precipitating factor for heart failure: evaluation and 1-year follow-up using cardiovascular magnetic resonance and endomyocardial biopsy. European Journal of Heart Failure. 2011, 13(-), 830-837.

168) ANSARI, A. a et al. Drug-Induced Toxic Myocarditis. Tex Heart Inst J. [online]. 2003, 30(1), 76-79 [cit. 2017-02-28].