Laboratorní vyšetření je složeno vedle základních vyšetření i z detekce biomarkerů poškození myokardu, srdečního selhání a ukazatelů zánětu. Evropskou kardiologickou společností je doporučování testování antimyokardiálních protilátek (24; více kapitola Autoprotilátky), naopak není doporučeno rutinní sérologické vyšetření, kvůli jeho malému přínosu v diagnostice (24, 108). V mnohých zdrojích je upozorňováno, že negativita ukazatelů zánětu a biomarkerů myokardiální nekrózy diagnózu myokarditidy nevylučuje (43, 96, 99, 100).
Biomarkery myokardiální nekrózy a srdečního selhání
Jako biomarkery myokardiální nekrózy se zjišťují hladiny troponinu T či I, kreatinkinázy (CK), především její myokardiální formy (CK-MB), případně i myoglobinu (26). U srdečního selhání se jako biomarker používá průkaz natriuretických peptidů B (BNP) nebo jejich prohormonu (pro-BNP).
Hladina troponinu v séru byla u myokarditidy/ZKMP v několika studiích označena jako dobrý ukazatel prognózy, rizika mortality a míry myokardiálního poškození (26, 109, 111, 112, 169). Jeho senzitivita pro detekci myokarditidy byla v jedné studii 53 % a specificita až 94 % (111). Vyšší hladina byla zaznamenána především u fulminantních a fatálních myokarditid (112). Často byla detekovatelná mírná elevace troponinu i při negativním výsledku EMB, což bylo vysvětleno tím, že se mohlo jednat o mírnou formu zánětu s lokalizovaným postižením myokardu nezastiženým provedením EMB. Naopak byla často jeho hladina v séru ještě v referenčních mezích i při bioptickém průkazu myokarditidy (111). Elevace troponinu je detekována zhruba u 33-50 % pacientů (43). V porovnání s infarktem myokardu je u myokarditidy popisována delší doba detekce troponinu a pozvolnější pokles jeho hladiny (99). Pozitivní může být i několik týdnů od počátku nemoci.
CK a CK-MB jsou společně s troponinem a myoglobinem další ukazatelé myokardiálního poškození, i když jejich detekce u případů myokarditidy byla v některých studiích mnohem nižší než u troponinu. V americké studii (111), kdy se elevace troponinu T vyskytovala u 53 % pacientů, vyšší hladina CK a CK-MB byla pouze u 8 % a 2 % účastníků studie. Na druhou stranu byla hladina CK-MB vyšší než 29,5 ng/ml označena za ukazatel mortality se senzitivitou 83 % a specificitou 73 % (26).
Natriuretické peptidy mají podobně jako troponiny diagnostický a prognostický význam v případě rozvoje srdečního selhání (113) a určují jeho závažnost. I u myokarditidy je vysoká hladina BNP popisována jako prediktor horší prognózy a vyšší mortality (114).
Ukazatelé zánětu
Nespecifické známky zánětu – leukocytóza, zvýšená hladina CRP a sedimentace erytrocytů mohou být sice u myokarditidy a ZKMP přítomny, ale v její diagnostice mají nízkou specificitu (26, 43). Leukocytóza je např. zachycena pouze u 20-25 % pacientů (43). V diferenciálním rozpočtu jsou nejčastěji zvýšené hladiny lymfocytů a neutrofilů, případně eozinofilů u eozinofilní myokarditidy (43, 102).
Autoprotilátky
U pacientů s myokarditidou a/nebo DKMP byl zjištěn výskyt velkého množství autoprotilátek pro myokarditidu/DKMP specifických (24). Evropskou kardiologickou společností je dokonce testování těchto autoprotilátek doporučeno (24). Vzhledem k velkému množství identifikovaných autoprotilátek jsou v této kapitole popsány jen některé z nich, především ty, které byly označeny jako kardiální a pro myokarditidu/DKMP specifické či jako negativní prediktory (24).
Jedná se např. nález srdečních autoprotilátek třídy IgG až u 59 % pacientů s myokarditidou a 20 % pacientů s IDKMP (115), kdy tento nález podle zdroje identifikuje pacienty, u kterých je kardiální dysfunkce důsledkem aktivity imunitního systému. Různé antisarkolemové protilátky i orgánově nespecifické protilátky byly v různé míře zastoupeny u pacientů s myokarditidou i v další studii (116). Hladina protilátek proti sarkolemě kardiomyocytů zde odpovídala míře cytolytického poškození myokardu.
Dále byl množstvím studií popsán výskyt beta-adrenergních autoprotilátek, jak u pacientů s myokarditidou, tak i s DKMP (24). U pacientů s DKMP souvisela pozitivita těchto autoprotilátek s výrazně horší funkcí LK (117).
Stejně jako beta-adrenergní autoprotilátky byly označeny za negativní prediktory i autoprotilátky proti alfa/beta-myosinu (24, 118), troponinu I i T (24, 119) atd. Souhrn dalších protilátek je uveden v těchto zdrojích 24, 120.
Mikrobiologie a sérologie
Rutinní sérologické vyšetření protilátek proti vyvolávajícím agens není v současné době až na výjimky doporučováno (24). V ČR je obvykle prováděno pouze proti HIV, virům hepatitida Borrelii burgdorferi (24, 99).
Výzkum z roku 2011 prokázal, že má virová sérologie v diagnostice myokarditidy pouze 9 % senzitivitu a 77 % specificitu (108).
Možnosti sérologického vyšetření jsou komplikovány mnoha faktory. Jsou jimi zejména promořenost populace viry, asociovanými s myokarditidou a prodleva mezi virovou infekcí a prováděným sérologickým vyšetřením (21). I přesto je izolace viru nebo přímá detekce viru někdy popisována jako užitečný diagnostický nástroj, který poukazuje na virovou infekci (121).
Ve zjišťování etiologie myokarditidy a ZKMP se využívá především zhodnocení vzorků z EMB, kdy se uplatňuje vyšetření některým agens metodou PCR (v ČR nejčastěji herpes simplex virus, EBV, CMV, HHV-6, Coxsackie, echoviry, adenoviry PVB19 a Borrelia burgdorferi), (28, 99). Dalšími metodami mohou být elektronová mikroskopie či in situ hybridizace (98).
Ostatní
Jako prediktory zvýšeného rizika mortality byly u myokarditidy popsány i další látky – Fas ligand a IL-10 (společně s dalšími cytokiny popsanými v kapitol 4 Patogeneze), (26). Ve studii s dětskými pacienty vyšší hladina laktátu, kreatininu a AST souvisela s vyšší mortalitou (110). Některé proběhlé výzkumy u myokarditid popsaly odlišnou transkripci některých genů a změnu v hladinách určitých miRNA (100, 122), u kterých je popisován vliv jak na aktivitu zánětu (a tedy i srdeční funkci), tak i viru (122) ve smyslu inhibice i „podpory.“ Jsou popisovány nejen jako možný diagnostický nástroj, ale i potencionální cíl terapie, což bylo s pozitivním výsledkem již v některých studiích zkoumáno (122).
Autor úvodního snímku: Thomas Splettstoesser
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-
Zdroje:
21) ELAMM, Chantal, DeLisa FAIRWEATHER a Leslie T. COOPER. Pathogenesis and diagnosis of myocarditis. Heart. 2012, – (-), -.
24) CAFORIO, A.L.P, PANKUWEIT S., ARBUSTINI E., et al. Current state knowledge on aetiology, diagnosis, management, and Therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Disease. European Heart Journal. 2013, 34(-), 2636–2648
26) COOPER L. T., JR., KNOWLTON K. U. Chapter 67: Myocarditis. In.: D.P., ZIPES, MANN D.L., LIBBY P., BONOW R.O. a BRAUNWALD E. (eds.). Braunwald´s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular medic Tenth edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015. pp. 1589–1602. ISBN 978-1-4557-5133-4.
28) KREJČÍ, J., P. HUDE a et al. Endomyokardiální biopsie u recentní dilatační kardiomyopatie – zhodnocení vstupních charakteristik prvních padesáti nemocných. Cor et Vasa. 2011, -(53), 623-629.
43) M, HOLICKÁ a ŠPINAR J. Myokarditidy. ACTA MEDICINAE. 2013, 2013(7), 68-74.
96) Onemocnění myokardu: Myokarditida, zánětlivá kardiomyopatie. ECardio.cz [online]. -: -, – [cit. 2017-01-30].
98) KINDERMANN, I. a et al. Update on Myocarditis. Journal of the American College of Cardiology. 2012, 59(9), 779-792.
99) KUCHYNKA, P. a et al. Myokarditida a zánětlivá kardiomyopatie. Kapitoly z kardiologie. 2013, 3(-), 87-91.
100) KREJČÍ, J. Myokarditidy a zánětlivé kardiomyopatie. Kardiologická Revue Interní Medicína. 2015, 17(4), 288-294.
102) STARÁ, V. Nestrukturální srdeční onemocnění u dětí. Vox Pediatriae. 2006, 6(4), 26-32.
108) MAHDOUD, F. a et al. Virus serology in patients with suspected myocarditis: utility or futility? European Heart Journal. 2011, 32(-), 897-903.
109) BRAUNWALD, E. Biomarkers in Heart Failure. The New England Journal of Medicine. 2008, 358(-), 2148-2159.
110) TEELE, S.A. Management and Outcomes in Pediatric Patients Presenting with Acute Fulminant Myocarditis. The Journal of Pediatrics. 2011, 158(4), 638-643.
111) LAUER, B. a et al. Cardiac Troponin T in Patients With Clinically Suspected Myocarditis. JACC. 1997, 30(5), 1354-1359.
112) AL-BILTAGI, M. Circulating cardiac troponins levels and cardiac dysfunction in children with acute and fulminant viral myocarditis. Acta Pediatrica. 2010, 99(-), 1510-1516.
113) JANUZZI, J.L., MANN, D.L. Chapter 23: Clinical Assessment of Heart Failure. In.: D.P., ZIPES, MANN D.L., LIBBY P., BONOW R.O. a BRAUNWALD E. (eds.). Braunwald´s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular medicine. Tenth edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015. pp. 473-483. ISBN 978-1-4557-5133-4.
114) ZHANG, CH. a et al. [Prognostic value of brain natriuretic peptide in people with viral myocarditis].: Abstract. Chinese Journal of Experimental and Clinical Virology [online]. 2012, 26(2), 125-126 [cit. 2017-02-27].
115) NEUMANN, D.A. a et al. Circulating Heart-Reactive Antibodies in Patients With Myocarditis or Cardiomyopathy. JACCC. 1990, 16(4), 839-846.
116) B. Diagnostic relevance of humoral and cell-mediated immune reactions in patients with acute viral myocarditis. Clin. exp. Immunol. 1982, 48(-), 533-545.
117) JAHNS, R. a et al. Autoantibodies Activating Human β1-Adrenergic Receptors Are Associated With Reduced Cardiac Function in Chronic Heart Failure. Circulation [online]. 1999, 99(5), 649-654 [cit. 2017-02-27].
118) LAUER, B. a et al. Antimyosin Autoantibodies Are Associated With Deterioration of Systolic and Diastolic Left Ventricular Function in Patients With Chronic Myocarditis. JACC. 2000, 35(1), 11-18.
119) HIRVELÄ, J.-L. a et al. Development of troponin autoantibodies in experimental coxsackievirus B3 myocarditis. European Journal of Clinical Investigation. 2009, 39(6), 457-462.
120) CAFORIO, A.L.P. a et al. Clinical implications of anti-heart autoantibodies in myocarditis and dilated cardiomyopathy. Autoimmunity. 2008, 41(1), 35-45.
121) CALABRESE, F. a et al. Yocarditis and inflammatory cardiomyopathy: microbiological and molecular biological aspects. Cardiovascular Research [online]. 2003, 60(-), 11-25 [cit. 2017-02-27].
122) HEYMANS, S. a et al. The Quest for New Approaches in Myocarditis and Inflammatory Cardiomyopathy. JACC. 2016, 68(21), 2348-2364.
169) AGEWALL, S. a et al. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. European Heart Journal [online]. 2011, 32(4), 404-411 [cit. 2017-02-28].
