COVID-19 novinky 2023 – 1. část

Od zveřejnění série článků, které se na této webové stránce zabývaly problematikou COVID-19, uběhl více než rok. Přišel tedy čas podívat se na novinky v oblasti Long COVID a myokarditidy po vakcinaci proti SARS-CoV-2.

Za uplynulý rok se situace kolem nového koronaviru změnila. Varianty delta a alfa vystřídal omikron a jeho různé podvarianty. Ty již ve většině zemích nevedly k tak velkému nárůstu závažných případů, které by v jednu chvíli zcela zahltily zdravotní systém, jako tomu bylo u předchozích variant. Nicméně i omikron prokázal, že je SARS-CoV-2 stále virem, který dokáže značně škodit, a který nelze ještě zařadit mezi běžná respirační onemocnění. Varianty omikronu totiž prodělaly změny, díky kterým dokáží snadněji pronikat do buněk lidských tkání a částečně se vyhýbat i imunitě vytvořené předchozí vakcinací anebo proděláním infekce. Zatím ovšem nebyla objevena žádná varianta viru, která by dokázala zcela a naprosto imunitní ochranu obcházet, jak se může občas z nadpisů novinových článků mylně zdát. Naopak má vakcinace proti tomuto viru stále velký význam a v budoucnosti se pravděpodobně bez pravidelného přeočkování neobejdeme, jak se pokusím v následujících odstavcích blíže rozvést. Infekce SARS-CoV-2 omikron má sice dle výzkumů mírnější průběh než např. varianta delta, nicméně je tomu tak díky existující imunitní ochraně, která má ovšem tendenci po určité době klesat. Proto je tolik zdůrazňována potřeba přeočkování, což podporují i nedávno zveřejněné statistiky, podle kterých bylo v roce 2022 (s převažující variantou omikron) v některých západních zemích zaznamenáno dosud nejvíce smrtelných případů COVID-19. Přetrvávající dopady pandemie ukazují i statistiky nadúmrtí, kdy byl např. ve Velké Británii rok 2022 v tomto ohledu nejhorším za posledních několik desítek let.

Je jisté, že SARS-CoV-2 v lidské populaci již zůstane, což ovšem neznamená, že není potřeba myslet na ochranná opatření před tímto virem a že není potřeba sledovat jeho další vývoj. Dále se tedy zaměřím na dvě témata, která jsou ve veřejnosti stále často probírána, anebo která budou velice důležitá pro další plánování ochrany veřejného zdraví.

U většiny pacientů s postvakcinační myokarditidou jsou tvořeny protilátky proti receptoru antagonisty interleukinu-1, který slouží jako protiváha zánět podporujícího interleukinu-1

Mechanismy vzniku

Myokarditida po vakcinaci proti SARS-CoV-2 je stále aktuálním tématem, kterému se od posledního článku zveřejněného na této stránce věnovalo přinejmenším několik desítek výzkumů a odborných publikací. Zánět srdečního svalu studie popisují především po použití mRNA vakcín. Nejčastěji se myokarditida rozvine u mladých mužů do 30 let věku, většinou týden po druhé dávce. Jsou ovšem popsány i případy myokarditidy po adenovirových vakcínách. Není sice nadále zcela jasné, proč se u některých lidí zánět srdečního svalu po vakcíně rozvine, nicméně bylo zveřejněno několik studií, které do tohoto tématu přece jen vnáší trochu světla. Bylo např. zjištěno, že u velké části pacientů s postvakcinační myokarditidou dochází k tvorbě protilátek proti receptoru pro antagonistu interleukinu-1. Interleukin-1 je důležitá molekula imunitního systému, která mimo jiné podporuje rozvoj zánětu. Aby imunitní systém svou reakci „nepřestřelil“, má vždy proti molekule nebo buňce podporující zánět i nějakou molekulu nebo buňku, která zánět tlumí. Jednou z nich je právě antagonista interleukinu-1. Když jsou tedy vytvořeny protilátky, které narušují činnost tohoto antagonisty, převáží činnost „zánět podporující“ interleukinu-1. Je překvapivé a zajímavé, že pacienti s pozitivitou takovýchto protilátek měli paradoxně mírnější průběh myokarditidy než ti, kteří je nevytvořili. Že bude celý problém ohledně rozvoje myokarditidy po mRNA vakcinaci ještě složitější, podporuje i fakt, že autoři studie, ani jiná další studie nepotvrdili, že by protilátky proti receptoru antagonisty interleukinu-1 tělo vytvářelo z důvodu podobnosti tohoto receptoru se spike proteinem SARS-CoV-2. Ten je v podobě mRNA „přítomen“ i ve vakcínách proti tomuto viru (více podrobností o vakcínách naleznete v tomto článku). V rozvoji postvakcinační myokarditidy tedy bude bez větších pochybností hrát roli i nějaká genetická predispozice daného člověka. Nejpravděpodobnějším důvodem největšího výskytu zánětu srdečního svalu u mladých mužů je testosteron, který obecně podporuje zánětlivou reakci. Estrogen ženy naopak před přílišnou zánětlivou reakcí imunitního systému do určité míry chrání. To ovšem není novinkou postvakcinační myokarditidy. Obecně všechny myokarditidy a koneckonců i koronavirová infekce mají častější a případně horší průběhy u mužů než u žen. Probíhá taktéž studie, která má za cíl zjistit, nakolik je výskyt zánětu srdečního svalu spojen se zvýšenou fyzickou aktivitou před a po aplikaci vakcíny. Autoři výzkumu vychází z toho, že fyzická aktivita vede k vyššímu vyplavování interleukinu-6, molekuly podporující zánět, kdy by aplikace vakcíny do takovéhoto „prozánětlivého prostředí“ mohla zvyšovat riziko rozvoje myokarditidy.

Výskyt

Kromě možných mechanismů vzniku této vzácné komplikace očkování, se autoři studií dále věnovali sledování výskytu postvakcinační myokarditidy. Za uplynulý rok bylo zveřejněno mnoho studií, které i nadále podporují aplikaci vakcíny u všech věkových skupin, pro které byly dosud vakcíny registrovány, a to včetně mužů do 30 let. Průměrný výskyt zánětu srdeční svalu se pohybuje u SARS-CoV-2 vakcín mezi 3 a 17 případy na milion naočkovaných napříč všemi věkovými kategoriemi v obou pohlavích. Jak je již zmíněno dříve, nejvyšší je výskyt mezi mladými muži ve věkových kategoriích do 30 let, kdy se pohybuje mezi 50 a 100 případy myokarditidy na milion naočkovaných (většinou po druhé dávce). U žen významně zvýšené riziko pozorováno není. Zajímavé je, že výskyt myokarditid u mladých mužů po třetí dávce očkování je naopak zase významně nižší než po druhé dávce. Z amerických dat např. vyplývá, že ve věkové kategorii 18 až 24 let zaznamenali po mRNA vakcínách 4,2 případů myokarditid na milion dávek, po druhé dávce 38,9 a po třetí dávce 9,9 případů na milion podaných dávek. Po podání čtvrtých dávek očkování (ani u bivalentních vakcín) taktéž dosud nejsou známky dalšího významného zvýšení rizika myokarditidy. Když uvádím výskyt myokarditidy v souvislosti s vakcinací proti SARS-CoV-2, musím také zmínit informace k myokarditidě v souvislosti s infekcí tímto virem (viz odkaz). Opakovaně bylo prokázáno, že riziko myokarditidy při a po COVID-19 je několikanásobně vyšší než v případě vakcinace. Zánět srdečního svalu je popisován u 450 až 1500 lidí z milionu nakažených. V kategorii mužů do 30 let je tedy COVID-19 spojen s přinejmenším šestinásobným rizikem rozvoje myokarditidy, než je tomu u vakcinace. Zároveň ve věkové kategorii 18 až 40 let vakcinace zabránila dle amerických dat několika tisícům hospitalizací a desítkám úmrtí. Z britské studie dokonce naopak vyplývá, že lidé s alespoň jednou dávkou vakcíny měli o zhruba 50 % nižší riziko myokarditidy vzniklé v důsledku COVID-19. Vědci mají taktéž k dispozici data, že výskyt myokarditid se v průběhu pandemie COVID-19 zvýšil ještě předtím, než byly vakcíny vůbec dostupné. Je ovšem možné, že na základě výzkumů dojde ke změně doporučení stran konkrétní podávané vakcíny. Dle výsledků kanadské studie se myokarditida a perikarditida (zánět srdečního svalu a osrdečníku) u mladších mužů častěji vyskytuje po aplikaci vakcíny Moderna než od vakcíny Pfizer/BioNTech, konkrétně dva až třikrát častěji. Jedním z možných vysvětlení je větší obsah mRNA ve vakcíně od Moderny. Kanadská data taktéž ukazují, že výskyt myokarditidy se snižuje s větším rozestupem mezi první a druhou dávkou.

Ukázka pozdního sycení (LGE) na magnetické rezonanci srdce (modrá šipka) u neCOVID myokarditidy

Průběh

Přibylo také mnoho dat, která podporují, že postvakcinační myokarditida po vakcinaci proti SARS-CoV-2 má mírnější průběh než myokarditidy z jiných, nejčastěji virových, příčin. Závažné případy anebo úmrtí po postvakcinační myokarditidě jsou velmi vzácné. Dle studie z Hong-Kongu je riziko úmrtí v souvislosti s postvakcinační myokarditidou o 92 % nižší než u jiných typů tohoto onemocnění. Jsou taktéž k dispozici první data z dlouhodobějšího sledování těchto pacientů. U naprosté většiny z nich dojde v následujících týdnech k normalizaci stavu. Dle studií magnetické rezonance srdce může dojít i ke zlepšení některých sledovaných parametrů, např. tzv. LGE (pozdní sycení gadoliniem), podle kterého se hodnotí přítomnost a rozsah postižení srdečního svalu. U některých pacientů dokonce nebylo v rámci kontrolního vyšetření LGE vůbec přítomné.

Souhrn a závěr

V souhrnu můžeme tedy říci, že myokarditida je skutečně jednou z možných, ale vzácných komplikací vakcinace proti SARS-CoV-2, která se většinou objeví u mladých mužů do týdne od druhé dávky očkování. Pokud se u člověka rozvine dušnost, bolesti na hrudi nebo pocit bušení srdce, je zcela jistě vhodné vyšetření lékařem. Na druhou stranu rizika spojená s proděláním infekce jsou stále mnohonásobně vyšší, i stran zánětu srdečního svalu. Je zcela správné, že se na případy postvakcinační myokarditidy myslí. Je ovšem dobré pomyslet také na to, že ne všechny případy zánětu srdečního svalu doopravdy souvisí s vakcinací. Dalším významným faktorem také může být vyšší informovanost laické i odborné veřejnosti o myokarditidě jako takové. Vyjádřil bych se také rád k dezinformacím, které se objevují na internetu. Konkrétně se jedná o „informaci“, že mRNA vakcinace významně zvýšila úmrtnost mladých mužů do 40 let na kardiovaskulární onemocnění, kdy byla často citována jedna práce z Floridy. Tato „studie“, vedená floridských chirurgem, byla ovšem velice špatně provedená a uvedená data byla mylně statisticky zhodnocena a interpretována. Naopak je z údajů amerického Centra pro kontrolu nemocí (CDC) zřejmé, že kardiovaskulárních úmrtí (a i celkových úmrtí) začalo výrazně přibývat s nástupem koronavirové pandemie a vakcinace nejenže tento trend nezvýšila, ale naopak začala obracet (viz přiložené grafy).