Magnetická rezonance srdce (CMRI) je v současnosti hlavní neinvazivní vyšetřovací metodou pacientů s myokarditidou (24, 97, 98, 99). Některými autory je dokonce popisována jako jedno ze základních vyšetření a u stabilních pacientů je upřednostňováno dřívější provedení CMRI než EMB (24). Její výhody spočívají v tom, že je schopna zhodnotit strukturu a funkci srdce s větší přesností než ECHO, a především je využívána kvůli popisu tkáňových změn v myokardu (99, 100), kdy je díky CMRI možné detekovat myokardiální edém, hyperemii myokardu v důsledku zánětlivého procesu, a hlavně nekrózu či v pozdějších fázích fibrózu myokardu (100, 106). Diagnózu myokarditidy navíc podporuje i nález perikardiálního výpotku (107). Pacientovi je při vyšetření pro průkaz nekrózy/fibrózy myokardu podávána gadoliniová kontrastní látka.
K průkazu myokardiálního edému se používají T2 sekvence, kdy má oblast edému myokardu vyšší intenzitu signálu než okolní tkáň (106). Při použití tohoto zobrazování jsou ovšem popisována určitá úskalí, např. snížená kvalita zobrazení, množství artefaktů, které mohou zkreslit výsledek a to, že u difúzního postižení myokardu nemusí být edém dostatečně zobrazitelný (106). K diagnostice edému se tedy využívá poměru hodnoty intenzity signálu (SI) myokardu a SI kosterního svalu. Tento poměr je nazýván edema ratio (ER).
Hyperémie je zjišťována pomocí T1 sekvence. Princip této části CMRI je porovnání SI myokardu před a bezprostředně po podání kontrastní látky, což se označuje jako EGE (early gadolinium enhancement). Obdobně jako u T2 sekvence se pro diagnostiku hyperémie používá srovnání SI myokardu a kosterního svalu.
Významnou částí vyšetření je zhodnocení pozdního sycení gadolinium (LGE – late gadolinium enhancement), které zobrazuje myokardiální nekrózu nebo v pozdějších fázích fibrózu. Gadolinium totiž prochází pouze membránou poškozených kardiomyocytů (106). Nejčastěji je LGE lokalizováno v oblasti volné (často laterální) stěny LK nebo mezikomorového septa subepikardiálně až midmyokardiálně (99, 100, 106; obr. 11). Subendokardiální lokalizace je popisována u ischemického postižení myokardu (106). Místo nekrózy/fibrózy může být potencionálním arytmogenním substrátem (106).
Pro zvýšení výtěžnosti vyšetření byla zpracována Lake Louise Criteria (tab. 3), která popisují kromě výše uvedených postupů i možné indikace k vyšetření a kritéria pro potvrzení diagnózy myokarditidy dle CMRI (107).
Obrázek 11: CMRI 17letého chlapce s 2. atakou akutní myokarditidy, výraznými bolestmi na hrudi, elevací troponinu a stoupajícím CRP. CMRI s průkazem LGE (červené šipky) v akutní fázi myokarditidy a pří kontrolním CMRI po 6 měsících opět s průkazem LGE (autor: Klinika zobrazovacích metod FN Motol a 2. LF, zapůjčil MUDr. Theodor Adla; můj vlastní snímek CMRI)
.
Obrázek 13: 15letý chlapec s chronickou myokarditidou (zánětlivou infekční kardiomyopatií). Etiologie neznámá a neprokázána ani endomyokardiální biopsií. Na MR patrná výrazná dilatace a dysfunkce obou komor. LK EF 21 % (norma > 55 %), PK EF 26 % (norma > 50 %). Po podání kontrastní látky je patrnbý pruh pozdního nasycení ve střední a zevní vrstvě spodní a boční části stěny levé komory (autor: Klinika zobrazovacích metod FN Motol a 2. LF, zapůjčil MUDr. Theodor Adla)
Video: vztahuje se k obrázku 13
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-
| Při klinickým podezření na myokarditidu CMRI nálezy odpovídají myokardiálnímu zánětu při přítomnosti alespoň dvou následujících kritérií: |
| I. Regionální nebo globální vzestup SI myokardu v T2 vážených obrazech. |
| II. Zvýšený globální EGEr myokardu vůči kosternímu svalu v T1 vážených obrazech. |
| III. Alespoň jedna fokální léze s neischemickou regionální distribucí v LGE. |
| CMRI nález ukazuje na myokardiální nekrózu/jizvu způsobenou myokardiálním zánětem, pokud je přítomno kritérium č. 3. |
| Opakované CMRI vyšetření 1–2 týdny po iniciálním CMRI vyšetření je doporučováno, pokud: |
| Není přítomno žádné z kritérií, ale nástup symptomů se objevil velmi nedávno a existuje silné klinické podezření na myokardiální zánět. |
| Je přítomno jedno z kritérií. |
| Přítomnost systolické dysfunkce LK nebo perikardiálního výpotku jsou podpůrnými důkazy pro myokarditidu. |
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Tabulka 3: Lake Louise Criteria, při nálezu alespoň dvou ze tří kritérií je diagnóza myokarditidy potvrzena se senzitivitou 67 % a specificitou 91 % (107).
Přítomnost LGE je popisována jako ukazatel horší prognózy a zvýšeného rizika mortality (27). V německoamerické studii (27) měli pacienti s přítomností LGE obecně výraznější postižení LK a vyšší mortalitu než ti bez průkazu LGE (např. EF LK 37,5 % x 53,0 %).
Negativní výsledek CMRI ovšem diagnózu myokarditidy nevylučuje, protože dle literárních zdrojů nemusí při menším postižení myokardu mít vyšetření dostatečnou senzitivitu k jeho detekci (106). Nejčastější popisovaná nevýhoda vyšetření je jeho omezená dostupnost, časová náročnost a především to, že nedokáže rozlišit konkrétní typ myokarditidy (GCM apod.), neposkytuje informace o původci zánětu a to, že provedení LGE samo o sobě nerozliší akutní a chronický zánět (106).
Autor úvodního snímku: Klinika zobrazovacích metod 2. LF a FN Motol
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-
Zdroje:
24) CAFORIO, A.L.P, PANKUWEIT S., ARBUSTINI E., et al. Current state knowledge on aetiology, diagnosis, management, and Therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Disease. European Heart Journal. 2013, 34(-), 2636–2648.
27) GRÜN, S., SCHUMANN J. a et al. Long-Term Follow-Up of Biopsy-Proven Viral Myocarditis: Predictors of Mortality and Incomplete Recovery. JACC. 2012, 59(18), 1604-1615.
97) KUCHYNKA P. Kapitola 8.1. Akutní myokarditida. In: MOŤOVSKÁ, Z. a et al. Novinky v akutní kardiologii. Praha: Mladá fronta, 2016. pp. 292–303. ISBN 978-80-204-3903
98) KINDERMANN, I. a et al. Update on Myocarditis. Journal of the American College of Cardiology. 2012, 59(9), 779-792.
99) KUCHYNKA, P. a et al. Myokarditida a zánětlivá kardiomyopatie. Kapitoly z kardiologie. 2013, 3(-), 87-91.
100) KREJČÍ, J. Myokarditidy a zánětlivé kardiomyopatie. Kardiologická Revue Interní Medicína. 2015, 17(4), 288-294.
106) PLEVA, M. Kapitola 6: Akutní myokarditida. In: PLEVA, M. a P. OUŘEDNÍČEK. MRI srdce. Praha: Grada Publishing, 2012. pp. 83-86. ISBN 978-80-247-3931-1.
107) FRIEDRICH, M.G. a et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis: A JACC White Paper. Journal of the American College of Cardiology. 2009, 53(17), 1475-1487.
