Šestý díl ze série článků o COVID-19 je věnovaný porovnání myokarditidy (zánětu srdečního svalu) po vakcinaci proti SARS-CoV-2 a při COVID-19. Odkaz na pátý článek, který se zabýval porovnáním imunitní reakce po infekci a po očkování zde.

VAKCINACE PROTI SARS-CoV-2 A MYOKARDITIDA

Úvod a nežádoucí účinky vakcinace

Vakcíny, stejně jako léky, mají své nežádoucí vedlejší účinky. Mezi ty nejčastější patří chřipkové příznaky, bolesti svalů, kloubů, hlavy, únava, zvýšená teplota nebo horečka či zvětšení lymfatických uzlin. Vše jmenované je nepříjemné, nicméně nijak dlouhodobě a výrazně omezující nebo život ohrožující. V centru zájmu regulačních orgánů a lékařů jsou především vážnější nežádoucí účinky, mezi které patří např. trombóza spojovaná především s vektorovými vakcínami. Tato komplikace je velice vzácná (i v porovnání s výskytem trombóz při COVID-19). Jedním z předpokládaných mechanismů je tvorba protilátek proti molekule PF4, což vede ke shlukování krevních destiček a tvorbě trombů (sraženin). Dále se ovšem budu věnovat případům myokarditidy, resp. perikarditidy u lidí, kteří podstoupili vakcinaci proti SARS-CoV-2. Tato komplikace je popisována jak po mRNA, tak i po vektorových vakcínách (u nich ovšem zatím není k dispozici tolik dat).

Myokarditida a perikarditida jsou zánětlivá onemocnění srdečního svalu, resp. osrdečníku („obalu srdce“), která se mohou vyskytovat společně. Jak si můžete přečíst v dalších článcích na těchto stránkách, myokarditida rozhodně není onemocnění, které by se mělo podceňovat nebo bagatelizovat. V souvislosti s COVID-19 a vakcinací je ovšem nutné se na celou věc podívat z několika úhlů pohledu. Nejdříve se podíváme na možné mechanismy vzniku postvakcinační myokarditidy a jestli se jedná v souvislosti s vakcínami obecně o něco ojedinělého. Hned na začátku je nutné říci, že ne všechny myokarditidy, které se vyskytly u lidí po proběhlé vakcinaci, jsou skutečně vakcínou způsobeny. Do systému, který shromažďuje nežádoucí účinky vakcíny (např. VAERS), jsou hlášena pouze podezření, kdy je až posléze hodnoceno, jestli se skutečně jedná o nežádoucí účinek vakcíny nebo jen časovou shodu, kdy potíže pacienta byly ve skutečnosti způsobeny něčím jiným.

Možné mechanismy vzniku postvakcinační myokarditidy

U těch pacientů, u kterých skutečně podání vakcíny vedlo k rozvoji myokarditidy, je mechanismus vzniku tohoto onemocnění zatím nejasný. Jednou z výhod mRNA vakcín je skutečnost, že samotná molekula mRNA použitá ve vakcínách nevystupuje jako antigen, proti kterému by imunitní systém rozběhl reakci. Někteří jedinci ovšem mohou mít odchylku v genetické informaci, která pro ně znamená predispozici (náchylnost) k tomu, že imunitní systém je schopen na molekulu z mRNA vakcín reagovat, a to i přesto, že tyto molekuly jsou pro účely zabránění této reakce upraveny.

Laboratorními vyšetřeními nebylo prokázáno, že by u pacientů s myokarditidou po mRNA vakcíně byly nějaké významné odchylky v počtu buněk imunitního systému nebo krevních destiček (jako třeba u případů trombóz po vektorových vakcínách). U pacientů s postvakcinační myokarditidou také nebylo odhaleno, že by měli vyšší výskyt dosud nediagnostikovaných autoimunitních onemocnění, i když to nelze u některých pacientů vyloučit.

Měření hladin interleukinů („komunikačních molekul“) u některých pacientů s postvakcinační myokarditidou vykazovalo určité odchylky, nicméně žádné, které by ukazovaly na to, že by příčinou byla přehnaná reakce imunitního systému. U jednoho pacienta byla prokázána tvorba protilátek proti některých bílkovinám, které se běžně v těle vyskytují. Jedním z možných mechanismů vzniku postvakcinační myokarditidy by tedy teoreticky mohla být tvorba tzv. autoprotilátek, tedy protilátek proti tělu vlastním molekulám (v tomto případě v srdci a cévách). Situace je ale mnohem složitější. Zaprvé, výskyt těchto autoprotilátek nemusí znamenat, že se podílely na vzniku myokarditidy. Mohly vzniknout až při procesu hojení srdečního svalu (záleží také mj. na jejich hladině). Zadruhé, dělo by se tak především u jedinců, kteří mají ke vzniku těchto protilátek nějakou genetickou predispozici. Zatřetí, nedávno publikovaná studie ukázala, že po vakcinací nedochází k významnému navýšení již existujících autoprotilátek (u pacientů se známou autoimunitní nemocí) nebo že by takovéto děje vakcinace spouštěla u zdravých jedinců. To bylo naopak prokázáno v případě prodělání infekce, kdy jsou zkoumány případy autoimunitních onemocnění a tvorby množství různých autoprotilátek např. v rámci neurologie.

Dalším možným mechanismem vzniku postvakcinační myokarditidy je princip tzv. molekulární mimikry, tedy podobnosti nějakých molekul (typicky jedné virové, jedné lidské). Např. protilátky vytvořené proti S-proteinu SARS-CoV-2 by pak vázaly nejen tento vir, pokud by se s ním člověk setkal, ale také nějaký protein, který se v těle normálně vyskytuje. Stejně jako u tvorby autoprotilátek, i tento mechanismus by se rozběhl především u lidí s určitou genetickou náchylností. Oba zmíněné mechanismy jsou ovšem stále jen domněnkami. Pokud by totiž po očkování u některých lidí docházelo ke tvorbě autoprotilátek či protilátek s „funkcí“ molekulární mimikry napadajících srdeční sval, znamenalo by to, že se tak bude s největší pravděpodobností dít i při přirozené infekci SARS-CoV-2. V obou případech totiž vznikají protilátky proti S-proteinu. Průběh přirozené infekce je ovšem značně odlišný od vakcinace a při přirozené infekci navíc nevznikají protilátky pouze proti S-proteinu.

Dalším možným vysvětlením postvakcinační myokarditidy by mohla být hypersenzitivní, resp. eozinofilní („alergická“) reakce, na což poukazovala jedna americká studie vzhledem ke skutečnosti, že u tří vojáků, kteří prodělali COVID-19, se myokarditida objevila již po první dávce vakcíny, resp., že se častěji objevuje po druhé dávce vakcíny u lidí bez prodělané infekce. Jiné studie ovšem něco takového nepotvrdily, ani se neprokázalo, že by pacienti s myokarditidou měli vyšší hladinu eozinofilů v krvi (tyto bílé krvinky se podílí na rozvoji alergické reakce).

Výskyt postvakcinační myokarditidy a porovnání s myokarditidou při COVID-19

V souhrnu se tedy zatím neví, jaký je mechanismus vzniku myokarditidy po aplikaci mRNA vakcíny proti COVID-19. Ve vzácných případech jsou popisovány případy myokarditidy i po aplikaci vektorových vakcín. Je možné, že se na tom podílí několik mechanismů, mj. určitá genetická náchylnost a pravděpodobně i nějaký z imunitních mechanismů, třeba reakce vrozené imunity. To taktéž vybízí k úvaze, jestli by alespoň u některých pacientů myokarditida nenastala i při styku s přirozenou infekcí. Mechanismus vzniku postvakcinační myokarditidy není zatím vyjasnění i z toho důvodu, že se jedná o velice vzácnou komplikaci s malým počtem případů, čímž se dostávám k druhému úhlu pohledu na nežádoucí účinky vakcíny, tedy, jestli je myokarditida popisována jen v souvislosti s vakcínou proti SARS-CoV-2. Myokarditida vzniklá po vakcinaci není novinkou vakcíny proti SARS-CoV-2, popsány jsou případy i po podání vakcín proti chřipce, planým neštovicím, hemofilu atd. K 15.září 2021 eviduje americká CDC 1491 případů myokarditidy či perikarditidy v možné souvislosti s mRNA vakcínami při více než 300 milionech podaných dávkách. K 15. září 2021 Velká Británie eviduje 620 případů možné myokarditidy či perikarditidy po vakcinaci mRNA vakcínou a 281 případů po aplikaci vektorové vakcíny. K 22. září 2021 je přitom ve Velké Británii plně naočkováno přes 44 milionů lidí, což odpovídá výskytu myokarditidy, resp. perikarditidy 2 až 15 případů na milion dávek (v závislosti na podané vakcíně).

Téměř 80 % případů se eviduje u lidí mladších 30 let, především u mužů. V této věkové kategorii se obecně myokarditida objevuje nejčastěji. Z těchto dat vychází, že možná myokarditida, perikarditida po vakcinaci proti COVID-19 se vyskytuje dle CDC s četností zhruba 13 případů na milion podaných druhých dávek (dokončených očkování). Výskyt myokarditidy obecně je 10 až 20 případů na 100 tisíc obyvatel (údaje stran „obecného“ výskytu myokarditidy jsou ovšem problematické, protože jsou s největší pravděpodobností podhodnocené a velice obtížně se tedy stanovuje její skutečný „obecný“ výskyt). U mužů pod 30 let je výskyt možné myokarditidy po vakcinaci 12–41 případů na milion druhých dávek, u žen pod 30 let zhruba 4 případy na milion druhých dávek. U lidí nad 30 let je tento výskyt 2 až 4 případy na milion druhých dávek. Ve věkové kategorii pod 30 let se myokarditidy u vakcinovaných vyskytují v o něco větší míře, než by se očekávalo (má to ovšem několik důležitých „ale“, jak se dozvíte dále v článku). Je také pravdou, že dle nedávno vydané izraelské studie mají očkovaní oproti neočkovaným, kteří zároveň neprodělali COVID-19, třikrát vyšší riziko rozvoje myokarditidy. To potvrzují i další dvě nové izraelské studie, kdy při více než 2, respektive 5 milionech podaných dávkách očkování (v obou studiích zahrnuty jiné počty) bylo identifikováno necelých 300 případů myokarditidy, kdy jako „definitivní“ nebo „pravděpodobná“ myokarditida bylo ovšem hodnoceno jen 136 z nich (v případě druhé studie se jednalo o 54 případů). Stejně jako v případě jiných studií, i u těchto dvou izraelských, byl nejvyšší výskyt myokarditidy po vakcinaci u mužů, především ve věkových kategoriích 16 až 24, respektive 29 let (10 až 15 případů na 100 tisíc naočkovaných, tedy zhruba jen 0,015 % z naočkovaných). Závěrem obou studií je nicméně konstatování, že je myokarditida po vakcinaci vzácnou komplikací, která má ve více než 90 % případů mírný průběh. Dle dat je také výskyt myokarditidy v možné souvislosti s vakcinací i nadále výrazně nižní než v případě myokarditidy při COVID-19, viz níže. U lidí mladších 12 let zatím není stran výskytu myokarditidy k dispozici toliko dat. Není ovšem bez zajímavosti, že dle informací z Izraele je ve věkové kategorii 12 až 15 let evidováno k půlce října 2021 12 případů myokarditidy po COVID-19 vakcinaci při více než 313 tisících dokončených očkování, což je výskyt nižší, než u lidí ve věku 16 až 19 let. První data byla zveřejněna i pro výskyt myokarditidy po třetí posilující dávce mRNA vakcíny. K 12. říjnu 2021 při 2,5 milionech podaných posilujících dávkách eviduje izraelské ministerstvo zdravotnictví 17 případů možné myokarditidy nebo perikarditidy ve věkové kategorii 16 až 59 let, z toho ve věkových kategoriích 16 až 24 let byl jejich výskyt 10 případů při 378 tisících podaných dávkách, což je nižší výskyt než v případě druhé dávky.

Čísla, která jsem uvedl, nám ovšem sama o sobě vůbec nic neřeknou, pokud se nepodíváme na celou věc z dalšího úhlu pohledu – jaký má myokarditida/perikarditida pravděpodobně vzniklá po vakcinaci průběh, a jaké má vakcína benefity oproti prodělání infekce. Postvakcinační myokarditida se vyskytuje především u mladých mužů do 30 let. Nejčastěji se objeví příznaky jako bolesti na hrudi, bušení srdce aj. do 7 dnů od druhé (třetí) dávky vakcinace. Většina pacientů má mírné projevy a průběh nemoci, kdy průměrná doba hospitalizace pacientů je kolem 2 až 3 dnů. Závažné průběhy myokarditidy po vakcinaci jsou velmi vzácné, a jak sami autoři uvádí, u části takovýchto pacientů nelze prokázat jednoznačnou souvislost s vakcinací. Velká část pacientů nepotřebuje v rámci léčby ani léky na podporu srdeční funkce a podává se jim jen symptomatické léčba, což jsou třeba nesteroidní antiflogistika (ibuprofen apod.). U většiny pacientů dochází již v době propuštění z nemocnice či v následujícím jednom až čtyř týdnech k úplnému ústupu symptomů nebo alespoň jejich viditelnému zlepšení. U drtivé většiny pacientů se také v tomto období normalizuje srdeční funkce, pokud vůbec byla narušena. To dokazuje i studie u dětí, u kterých došlo k rozvinutí myokarditidy po vakcinaci proti COVID-19 (u části z nich ovšem nebylo provedeno PCR testování). Z 63 dětských pacientů průměrného věku 16 let nemělo žádné z nich závažný průběh myokarditidy, lehce snížená byla srdeční funkce v průběhu hospitalizace pouze u 14 % dětí. Studie také zahrnovala sledování dětí po propuštění z nemocnice (průměrně 35 dní). Všechny děti ve sledování měly normální funkci srdeční, drtivá většina byla bez příznaků, a pokud nějaké měly, byly mírné.

Jak jsem již uvedl, izraelská studie poukázala na to, že očkovaní mají oproti neočkovaným, kteří zároveň neprodělali COVID-19, třikrát vyšší riziko rozvoje myokarditidy. Je nutné se ovšem podívat na druhou stranu mince. Lidé nakažení SARS-CoV-2 měli dle stejné studie 18krát vyšší riziko rozvoje myokarditidy než neočkovaní a nenakažení a 11x vyšší riziko než očkovaní (napříč všemi věkovými kategoriemi i pohlavími). Jiná, americká studie, ukázala, že výskyt myokarditidy při prodělaném onemocnění COVID-19 je zhruba 450 případů na milion nakažených. Pokud bychom se podívali na jednotlivé věkové kategorie, u mužů ve věku 12-15 let je toto číslo 601 případů na milion nakažených, ve věku 16-19 let 561 případů na milion nakažených (infekce byla spojena s až 37krát vyšším rizikem rozvoje myokarditidy). U žen jsou ve stejných věkových kategoriích daná čísla 235 a 708 případů na milion nakažených (porovnejte s údajem u postvakcinačních myokarditid). Zmíněná izraelská studie porovnávala i výskyt dalších onemocnění u vakcinovaných a nakažených. Lidé infikovaní virem SARS-CoV-2 měli např. 15krát vyšší riziko akutního poškození ledvin, 12krát vyšší riziko plicní embolie, více než 4krát vyšší riziko infarktu myokardu atd. (viz článek 7 a 8).

Souhrn a závěr

Myokarditida a perikarditida tedy skutečně může být u některých lidí nežádoucím účinkem podané vakcinace. Jak ale ukazují data, jedná se o vzácnou komplikaci, kdy benefity vakcinace silně převažují možné nežádoucí účinky. Průběh postvakcinační myokarditidy je navíc ve většině případů hodnocen jako mírný. Dle údajů americké CDC každý milion podaných druhých dávek (tedy milion ukončených očkování) zabránil ve věkových kategoriích 12-30 let téměř 4000 hospitalizacím a 35 úmrtím, nemluvě o riziku dlouhodobých následků (článek 7 a 8). Je taktéž velice nepravděpodobné, že by se následky vakcinace prvně objevily až s mnohaměsíční prodlevou od podání vakcíny. Prvním předpokladem je fakt, že molekula mRNA je po aplikaci zničena za několik dní od podání vakcíny, tudíž v těle trvale nepřetrvává. Dalším důkazem je nejen studie, která porovnávala výskyt nežádoucích účinků vakcín do 21 a do 42 dní od vakcinace, kde nebyly nalezeny řádné významné rozdíly, ale i data, která máme z výzkumů jiných vakcín. Nežádoucí účinky se u nic objevují nejčastěji do 2 až 9 týdnů od dokončené vakcinace a opět pouze ve vzácných případech.

Komentář si zasluhuje i nedávné rozhodnutí států severní Evropy a některých kanadských provincií, že lidé ve věkové skupině 12 až 18, resp. 20 let budou očkování vakcínou od firmy Pfizer namísto té od firmy Moderna. Dle dostupných dat byl výskyt možné postvakcinační myokarditidy vyšší u vakcíny firmy Moderna. Jak úřady uvádí, obecně byl výskyt možné postvakcinační myokarditidy u mRNA vakcín obou firem vzácný. Je nicméně logické, že se úřady rozhodly k preferování jedné z vakcín (které mají navíc velice podobnou účinnost) vzhledem k nižšímu výskytu nějakého nežádoucího účinku, byť vzácného. Je to jedním z důkazů, že regulační orgány situaci kolem vakcín pečlivě monitorují. Rozhodně se tedy nejedná o důkaz, že by mRNA vakcinace nebyla bezpečná, jak tvrdí některé dezinformační zdroje.

Informace, a to nejen v souvislosti s myokarditidou a vakcinací proti COVID-19, je tedy nutné posuzovat z více úhlů pohledu. Kdybych např. uvedl, že lidé užívají lék, který může způsobit selhání jater, ledvin, srdce nebo anafylaktickou reakci, na první pohled by se mohlo zdát, že se jedná o velice nebezpečnou látku. Zrovna jsem přitom vyjmenoval nežádoucí účinky volně prodejného a běžně užívaného léku s účinnou látkou ibuprofen. Všechny vyjmenované nežádoucí účinky jsou hodnoceny jako velmi vzácné s četností méně než 1 případ na 10 tisíc pacientů, kteří lék užívají. I zde platí, že se takovéto nežádoucí účinky vyskytují velice výjimečně, a ne vždy bude užívání ibuprofenu skutečnou příčinou. Navíc zde může sehrát roli i určité pozadí pacienta, např. genetická náchylnost anebo to, že pacient nedodržuje předepsané dávkování. Nejde tedy hodnotit jednu informaci bez toho, aniž by člověk znal pozadí a další skutečnosti. Faktem nicméně zůstává, že myokarditida po vakcinaci proti COVID-19 je vzácným nežádoucím účinkem, který ani ve všech případech nemusí být způsoben vakcinací, ale může se jednat pouze o časovou shodu. Ve všech věkových kategoriích, pro které byla vakcinace schválena, rizika infekce COVID-19 silně převyšují možné nežádoucí účinky vakcinace. V každém případě, pokud po vakcinaci proti SARS-CoV-2 pociťujete příznaky typu bolesti na hrudi, dušnost nebo bušení srdce, je zcela jistě na místě navštívit lékaře.

Za konzultace k tomuto článku velice děkuji doc. MUDr. Petru Kuchynkovi Ph.D. z Centra pro choroby myokardu a perikardu II. interní klininky kardiologie a angiologie 1.LF UK a VFN.

Odkaz na pátý článek, který se zabýval porovnání imunitní reakce po infekci a po očkování zde. Další článek se bude věnovat dopadům COVID-19 na kardiovaskulární systém.

Autoři obrázků: azwer; https://www.who.int/westernpacific/emergencies/covid-19/information-vaccines/covid-19-vaccine-side-effects-aefis-and-safety; Shutterstock (https://theconversation.com/the-benefits-of-a-covid-vaccine-far-outweigh-the-small-risk-of-treatable-heart-inflammation-163970); https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7035e5.htm; https://heart.bmj.com/content/106/15/1127