Druhý díl ze série článků o COVID-19 je věnovaný příznakům tohoto onemocnění, jeho diagnostice a některým léčebným metodám. Nejsou zde probrány všechny léčebné postupy, soustředil jsem se především na ty mediálně známé. Odkaz na první článek, který se zabýval obecnými informacemi o SARS-CoV-2 a jeho přenosu najdete zde.

JAK SE COVID-19 PROJEVUJE, DIAGNOSTIKUJE A LÉČÍ?

Příznaky a průběh nemoci

Velice skloňovanými pojmy jsou u COVID-19 asymptomatický a symptomatický pacient. Většina infekcí COVID-19 je symptomatických. Žádné symptomy nemoci neudávalo zhruba kolem 25 % nakažených. K nejčastějším symptomům pak patří únava, bolesti hlavy, zažívací obtíže, zvýšená teplota nebo horečka, ztráta chuti a čichu, bolesti svalů a kloubů, bolesti v krku, rýma, dušnost a kašel. Hospitalizaci vyžaduje až 10 % nakažených, z toho 15 až 30 % hospitalizovaných musí mít specializovanou péči v podobě jednotky intenzivní péče. Je potřeba zdůraznit, že především péče o pacienty hospitalizované na jednotkách intenzivní péče je velice náročná. Tito pacienti kromě umělé plicní ventilace mnohdy vyžadují i jiné způsoby léčby, jako je dialýza (náhrada funkce ledvin) a ECMO (extrakorporální membránová oxygenace, mimotělní podpora pro náhradu funkce plic, případně i srdce) pro zvlášť závažné stavy. Průměrná délka pobytu na JIP je u pacientů s COVID-19 dle statistik 11 až 15 dní. Z toho plyne, že pokud se nepodaří včas zabránit velkému šíření viru, hrozí poměrně snadno přehlcení nemocnic. K tomu je ještě nutné připočíst velkou úmrtnost hospitalizovaných pacientů, což se se odvíjí od mnoha faktorů, např. jestli se u nemocného vyvine tzv. ARDS (viz článek 3). Na počátku pandemie v roce 2020 byla úmrtnost pacientů na jednotkách intenzivní péče značná, a to až 50 %. Od té doby sice mají lékaři k dispozici nová léčiva, ovšem i tak zůstává úmrtnost těchto pacientů nadále vysoká, a to mezi 19 a 28 %.

Diagnostika – antigenní a PCR testování

Na onemocnění lze v některých případech usuzovat již při prvotním vyšetření pacienta lékařem nebo na základě výsledků zobrazovacích metod, např. CT plic. Definitivně tuto diagnózu potvrzují až testy na přímé zachycení SARS-CoV-2. Mohou se vyšetřovat i protilátky, o kterých si můžete přečíst v dalších článcích.

Nový koronavirus se přímo prokazuje pomoci antigenních testů a metodou PCR. Princip antigenního testu je vcelku jednoduchý. Testovací proužek obsahuje tři druhy protilátek, jednu kontrolní a dvě cílené přímo proti SARS-CoV-2. Jedna z těchto „přímo mířených“ je tzv. konjugovaná. To znamená, že má na sobě navázanou látku, např. zlato, díky čemuž se zviditelní jak kontrolní proužek (kontrolní protilátka naváže jedno z míst konjugované protilátky), tak v případě pozitivity testu i proužek s druhou protilátkou proti koronaviru. Výhodou je rychlý výsledek, nevýhodou především snížená citlivost při záchytu infikovaného člověka.

Mnohem citlivější je záchyt pomocí metody PCR (zkratka pro polymerázová řetězová reakce). Tato metoda je již složitější. Vychází z faktu, že každý živý organismus, tedy i vir, má ve své genetické informaci vždy alespoň jeden naprosto jedinečný úsek, který nenajdete v žádném jiném organismu nebo viru. Když znáte tento jedinečný úsek, můžete pro něj vytvořit „detektor“, který se v případě PCR nazývá primer. Ve speciálním přístroji probíhá několik reakcí, v jejichž průběhu se primer naváže na příslušnou jedinečnou část genetické informace daného organismu, respektive viru. V dalších reakcích se genetická informace viru amplifikuje („rozšiřuje“). S takovýmto vzorkem je pak možné dále pracovat, mj. stanovit virovou nálož, tedy číslem udat, kolik viru má daný člověk na sliznicích, a jak moc je tedy potenciálně infekční pro okolí. V každém případě, aby výsledek PCR vyšel pozitivní, je bezpodmínečně nutné, aby ve vzorku odebraném pacientovi byla přítomná genetická informace viru.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vybrané léčebné metody COVID-19

Léčba COVID-19 prošla za poslední měsíce značným vývojem. Je zkoumáno mnoho již existujících léčiv a jsou vyvíjena i zcela nová. Každý lék si před zařazením do léčby určitého onemocnění projde komplikovanou cestou. Na začátku stojí např. laboratorní výsledky ukazující, že daný lék by mohl snižovat možnost viru se replikovat. Někdy lékaři popisují, že daný lék u jednotlivých pacientů pravděpodobně vedl ke zlepšení stavu. Provedli třeba nějakou menší studii s 10 nebo 20 pacienty. To ovšem k prohlášení nějakého léku jako onoho „zázračného“ v boji s nemocí nestačí. K tomu je potřeba daleko větších studií, která mají svá přesná pravidla. Jak taková studie probíhá? Účinnost léku pro danou nemoc a danou skupinu pacientů se ověřuje v tzv. randomizované, placebem kontrolované studii. To ve zkratce to znamená, že máte skupinu několika stovek až tisíc pacientů, kteří splňují nějaká kritéria (především přítomnost dané nemoci) a jsou rozřazeni do dvou skupin. Jedna skupina dostane zkoumaný lék, druhá placebo (tj. látku, která daný lék neobsahuje). Pokud nejen pacient, ale ani lékař neví, jaká látka byla pacientovi podána, mluví se o tzv. dvojitě slepé studii. Následně se zjišťuje, jestli měl lék vliv na zdravotní stav pacienta, např. jestli snížil úmrtnost, zkrátil dobu hospitalizace, jaký byl výskyt nežádoucích účinků, jak byly závažné apod. Až poté mohou lékaři říci, jestli mají k dispozici lék, který skutečně pacientům pomáhá a mohou jej zařadit do léčby daného onemocnění nebo alespoň identifikovat určitou skupinu pacientů, které léčba pomohla. Takovýmto procesem si prochází i vakcíny. Studie se zde rozdělují do 3, respektive 4 částí – v první fázi se ověřuje především bezpečnost vakcíny, jaká je vhodná dávka, a jestli stimuluje imunitní reakci. Ve druhé a třetí fázi se na stále větších počtech pacientů (až desetitisíce) ověřuje nejen bezpečnost, ale především účinnost. Čtvrtá fáze pokračuje po schválení vakcíny k aplikaci lidem, a kromě výskytu nežádoucích účinků se shromažďují další data, která např. pomohou určit, kdy je nutné přeočkování. Tento postup se děje u každého léku, který je uveden na trh.

Na začátku pandemie se jevily slibně léky hydroxychlorochin (používaný při léčbě malárie) a lopinavir-ritonavir (předepisovaný pacientům s HIV). Výše zmíněnými studiemi se ovšem ukázalo, že nijak nesnižují úmrtnost pacientů s COVID-19. Při užívání hydroxychlorochinu (hlavně při společném užívání s antibiotikem azithromycinem) častěji vznikaly určité srdeční arytmie.

Velice sledovaný byl také lék Remdesivir, který funguje na principu nukleotidového analogu. Co to znamená? Genetická informace SARS-CoV-2 je tvořena molekulou RNA, kterou tvoří stavební částice zvané nukleotidy. Když se v buňce vir replikuje („množí“), staví si nové molekuly RNA právě z nukleotidů. Remdesivir zasáhne do tohoto procesu tak, že se tváří jako nukleotid, který vir potřebuje pro svou replikaci. O „pravý nukleotid“ se ovšem nejedná, takže dojde k zastavení replikace viru. Některé studie neprokázaly, že by Remdesivir významně snižoval riziko úmrtí pacientů, jiné studie naopak ano, především u pacientů se středně těžkým průběhem nemoci a při brzkém podání léku. Spíše se ale kloní k závěru, že úmrtnost pacientů významně nesnižuje, dochází ovšem ke zkrácení doby hospitalizace přeživších pacientů. Podle nedávné studie má Remdesivir lepší účinnost v kombinaci s lékem Baricitinib, který užívají kupříkladu někteří pacienti s revmatickou artritidou. Tato látka blokuje receptory JAK, které se účastní komunikace mezi imunitními buňkami.

Dalším lékem, který se v médiích stále často zmiňuje, je Ivermektin, předepisovaný k léčbě určitých parazitárních onemocnění. U tohoto léku nebylo dosud prokázáno, že by snižoval smrtnost nebo nutnost hospitalizace na jednotce intenzivní péče či byl účinný jako prevence propuknutí COVID-19. Některé studie to přímo vyvrátily. Objevily se sice analýzy, které poukazovaly na to, že by Ivermektin měl mít pozitivní vliv na smrtnost a další sledované parametry, nicméně se bohužel ukázalo, že tyto analýzy a studie ne vždy nesplňovaly patřičná kritéria a v některých případech byly porušeny i etické normy vědecké práce. Závěr je nicméně stejný – u Ivermektinu nebylo prokázáno, že by měl pozitivní vliv při léčbě nebo prevenci COVID-19 a může se tedy používat pouze v rámci klinických studií. Naopak se stále množí případy, kdy Ivermektin způsobil otravu člověka, mj. z důvodu užití Ivermektinu pro zvířata, který není určen pro použití lidmi.

Jiný příběh má Dexamethason, kortikoid, který nejen v případě COVID-19 slouží k potlačení nežádoucí imunitní reakce. Jak bude rozebráno v dalším článku, u některých těžce nemocných pacientů s COVID-19 dochází k cytokinové bouři, kdy imunitní systém pacienta přemrštěně reaguje na infekci. Tuto reakci je nutné zmírnit. Dexamethason prokázal, že významně snižuje úmrtnost těchto pacientů, a to bez zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Tento lék ovšem nelze podávat preventivně nebo obecně u pacientů, u kterých není tzv. indikován. V případě akutně probíhající infekce, kdy není nezbytné potlačit přehnanou reakci imunitního systému, by naopak mohlo dojít ke zhoršení stavu pacienta (potlačila by se mj. schopnost imunitního systému pacienta bojovat s infekcí).

Hospitalizovaným pacientům jsou často podávány léky na ředění krve (např. heparin) ke snížení rizika vzniku krevních sraženin nebo k jejich “rozpuštění”. Stejně jako v případě Dexamethasonu, ani tyto léky nejsou doporučeny k preventivnímu užívání všemi pacienty s COVID-19, pokud k tomu není nějaký zdravotní důvod. Předepisovány jsou pouze v indikovaných případech, kdy se mj. hodnotí možné riziko krvácení a další parametry. U hospitalizovaných pacientů s indikací nicméně výrazně snižují riziko úmrtí, především u těch, kteří ještě nejsou v kritickém stavu. Byly provedeny i studie s léky proti shlukování krevních destiček (antiagregancia, např. Aspirin), a to u hospitalizovaných i nehospitalizovaných pacientů. Situace v tomto případě ještě není zcela vyjasněná. Některé studie poukazovaly na to, že by mohlo preventivní užívání těchto léků u nehospitalizovaných pacientů snížit riziko vzniku krevních sraženin, nicméně poslední studie toto nepotvrdily. Výzkumy byly provedeny i pro léky na ředění krve ze skupiny tzv. NOAC, kdy jejich preventivní užívání u nehospitalizovaných COVID-19 pacientů taktéž nebylo dle dosud provedených studií spojeno se snížením rizika vzniku krevních sraženin. Probíhají další studie, které by měly přinést více informací, nicméně dle doposud dostupných výsledků nelze doporučit preventivní užívání Aspirinu a NOAC u všech pacientů s COVID-19. Vždy je nutné se poradit s lékařem.

Mnozí již určitě slyšeli o monoklonálních protilátkách – Bamlavinimab, REGN-COV2 atd. Monoklonální protilátky jsou cílené proti jednomu, popřípadě více konkrétním místům (epitopům) na povrchu SARS-CoV-2. Stejně jako protilátky, které se vytváří po očkování nebo prodělaném onemocnění, mají za cíl navázat vir ještě předtím, než stihne způsobit nějaké škody nebo se dále rozšířit, tzv. jej neutralizovat. Z toho plyne, že má smysl tyto látky používat především v brzkých fázích COVID-19, dokud ještě nejsou „škody napáchány“. Aplikovány jsou především lidem ve vyšším riziku těžkého průběhu onemocnění. Toto riziko snižují o zhruba 70 %. Přípravky složené z více protilátek přitom prokázaly, že snižují úmrtnost i u některých skupin pacientů přijatých do nemocnice. Je dobré si uvědomit, že podané monoklonální protilátky neposkytují trvalou imunitní ochranu proti COVID-19.

Výčet léků používaných v léčbě COVID-19 nebo těch, které jsou ve fázi výzkumu, by byl skutečně velmi dlouhý. Zde jsem se zaměřil především na ty mediálně známé. Zdůraznil bych jeden důležitý fakt. Mnohé léky sice mají kolikrát skvělou účinnost, ale nezřídka musí být podány včas. Je tedy vhodné v případě infekce SARS-CoV-2 kontaktovat svého praktického lékaře či lékaře specialistu a domluvit s ním další postup (myšleno především stran podání monoklonálních protilátek) nebo v případě zhoršení potíží (např. silná dušnost) i záchrannou službu.

Odkaz na první článek, který se zabýval obecnými informacemi o SARS-CoV-2 a jeho přenosu najdete zde. Další článek bude věnován fungování imunitního systému při infekci a popisu mechanismů, kterými se SARS-CoV-2 brání imunitní reakci.

Autoři obrázků: Ian M Campbell; Enzoklop; https://www.mcguiregroup.com/harris-hill-nursing-facility-first-nursing-home-in-wny-to-offer-monoclonal-antibodies-for-treatment-of-high-risk-covid-19-patients/