Osmý a poslední díl ze série článků o COVID-19 je věnovaný dopadům infekce na různé orgány lidského těla, včetně tzv. long-COVID a PIMS-TS u dětí. Odkaz na sedmý článek, který se zabýval následky infekce SARS-CoV-2 na funkci srdce a cév naleznete zde.

OVLIVŇUJE COVID-19 POUZE SRDCE?

Long COVID a možné mechanismu jeho vzniku

Infekce COVID-19 neovlivňuje pouze kardiovaskulární a imunitní systém, ale také další orgánové soustavy. Bylo již publikováno mnoho prací na téma tzv. long COVID, který je definován jako stav, kdy symptomy vzniklé při nebo po proběhlé infekci SARS-CoV-2 přetrvávají déle než 12 týdnů. Pokud přetrvávají déle než 4 týdny, označuje se stav jako „ongoing symptomatic COVID-19“ (přetrvávající symptomatický COVID-19; v následujícím textu vše pro stručnost shrnuji jako long COVID). Popisováno je více než 200 symptomů long COVID, kdy alespoň jeden z nich se vyskytuje až 80 % těch, co infekci prodělali. Podobná čísla udává i nedávno publikované analýzy, kdy alespoň jeden přetrvávající symptom popisovalo 6 měsíců od nákazy 37 až 73 % lidí. Je tomu jak u pacientů po hospitalizaci, tak u těch, co měli mírný průběh infekce. Touto problematikou se např. zabývala studie publikovaná v časopise Scientific Reports. V této analýze mělo 34 % pacientů abnormální nález na RTG nebo CT vyšetření, zvýšené hladiny D-dimerů (markeru používaného např. pro diagnostiku krevních sraženin) mělo 20 % a zvýšené hladiny NT-proBNP (markeru zatížení srdečního svalu) 11 % pacientů. Mezi pět nejčastějších symptomů long COVID zařadila studie zvýšenou únavu, bolesti hlavy, poruchy pozornosti, ztrátu vlasů a dušnost (s výskytem 24 až 58 %). Častá byla také ztráta čichu či chuti, potíže s pamětí (více než 16 %) či různé neuropsychiatrické poruchy (deprese, úzkost, poruchy spánku a mnohé další). Některé studie hovoří o menším procentu přetrvávajících symptomů po proběhlé COVID infekci, nicméně i tak není malé. Dle dat z Británie má více než 12 týdnů po infekci přetrvávající symptomy 18 % lidí ve věku 25 až 34 let. Ve Velké Británii k 6.březnu 2021 udávalo příznaky long COVID (déle než 4 týdny) 1,1 milionu lidí (podobné počty udávají i nověji zveřejněné statistiky), u 60–65   % se negativně promítaly do vykonávání každodenních činností (celkem 18 % lidí udávalo, že významně). Menší studie provedená CDC taktéž poukázala na vysoký výskyt symptomů přetrvávajících tři týdny od infekce. Třetina pacientů ve studii uvedla, že jejich zdravotní stav nedosáhl v době šetření úrovně před infekcí, včetně pacientů ve věkové kategorii 18–34 let. Z online šetření více než 3 tisíc pacientů (většina nebyla hospitalizována) s příznaky long COVID více než 91 % účastníků udávalo, že jejich čas do uzdravení, resp. zmírnění/vymizení symptomů, přesahoval 35 týdnů. U části z nich přitom docházelo k relapsům („návratům“) symptomů, např. po fyzické či určité mentální aktivitě. Zkoumán byl i vliv příznaků na práci. Téměř polovina účastníků udávala, že potřebovala zkrácenou pracovní dobu, 22 % nebylo kvůli zdravotnímu stavu schopno nastoupit zpět do práce. V této studii sice nebylo prodělání COVID-19 u všech pacientů potvrzeno PCR nebo vyšetřením protilátek, což představuje určitou limitaci, nicméně autoři studie uvádí, že výskyt symptomů mezi skupina s laboratorně potvrzeným a nepotvrzeným COVID-19 nebyl významně rozdílný. Spíš to tedy poukazuje dle autorů na to, že ne všichni COVID-19 pacienti byli diagnostikováni. Studie tedy přináší zajímavé výsledky ohledně vlivu symptomů long COVID na kvalitu života, což má svůj sociální i ekonomický dopad. Symptomy long COVID 5–8 týdnů po infekci byly taktéž popsány u dětí, a to ve 2 až 15 %. Data z Ruska či Itálie hovoří až o 25 % dětí, které i několik týdnů od infekce měly příznaky tohoto syndromu.

Možných mechanismů vzniku long COVID je několik. Příčinou může být přímé poškození tkání virem, důsledky snížené hladiny kyslíku v krvi, snížení plicních parametrů (mj. v souvislosti s jizvením plicní tkáně), poruchy mikrocirkulace (tvorba sraženin či jiné poškození malých cév) nebo přetrvávající přítomnost viru v organismu. Tomu by nasvědčovala i nedávno publikovaná studie, která prokázala, že virová RNA je přítomna v organismu některých jedinců ještě mnoho týdnů pro proběhlé infekci. Dalším vysvětlením by mohla být narušená či obecně patologická funkce imunitního systému, kdy mj. u některých hospitalizovaných pacientů jsou detekovány autoprotilátky proti tělu vlastním strukturám. Některé tyto autoprotilátky navíc mohou vést ke zvýšené tvorbě sraženin (tzv. antifosfolipidové protilátky). Patologická funkce imunitního systému může také vést k jizvení tkání.

Zajímavá je s ohledem na zdravotní dopady COVID-19 americká studie, která zahrnovala více než 260 tisíc pacientů po COVID-19 (98 % případů laboratorně potvrzeno). Sledovala nejen výskyt zdravotních komplikací po prodělaném onemocnění, ale také porovnávala jejich výskyt s roky před pandemií. Konkrétně se jednalo o téměř 9 milionů pacientů z let 2019 a 2020, u kterých nebyla diagnostikována infekce SARS-CoV-2. Jednu porovnávající skupinu tvořilo 1,6 milionu pacientů s různými respiračními infekty. Průměrný věk lidí v této studii byl 42 let, hospitalizaci vyžadovalo necelých 10 % pacientů, nějaké komorbidity byly zastoupeny u 45 % lidí. Po odeznění akutní infekce mělo nově vzniklé zdravotní obtíže vyžadujících lékařskou péči 14 % pacientů. Nejvyšší riziko zdravotních následků měli pacienti starší padesáti let, nicméně vyšší riziko zdravotních komplikací bylo zaznamenáno i u pacientů ve věkové kategorii 18 až 34 let. Obecně byl u pacientů s COVID-19 v porovnání s kontrolními skupinami popsán zvýšený výskyt respiračního selhání či jiných změn plicní tkáně, kardiomyopatií (onemocnění srdečního svalu), encefalopatií (porucha funkce mozku), plicní hypertenze a dalších nemocí. Jiná studie hovoří i o zvýšeném riziku vzniku cukrovky, nemoci ledvin či jater. Míra těchto následků byla v této studii nejvyšší u pacientů starších 70 let. Autoři studie se nicméně zaměřili na výskyt zdravotních dopadů COVID-19 i u mladších pacientů. V absolutních číslech nebyl jejich počet takový jako u starších pacientů, nicméně když se výskyt následků po prodělané infekci porovnal u lidí mladších 70 let s kontrolní skupinou stejné věkové kategorie, která si nemocí neprošla, zjistilo se, že poměrový výskyt (tzv. rate ratio) následků je v této skupině vyšší než u starších 70 let. Tzv. rate ratio porovnává výskyt jedné konkrétní události (např. infarktu myokardu) ve dvou skupinách (třeba COVID a ne-COVID) a udává, kolikrát je výskyt dané události v jedné skupině větší či menší než ve druhé. Kupříkladu pro závažné kardiovaskulární události (anglicky MACE) byl rate ratio u lidí nad 70 let necelé tři (lidé nad 70 let s COVID-19 měli téměř 3krát vyšší riziko těchto událostí než lidé nad 70 let bez COVID). U mladších 70 let byl rate ratio již téměř 4,5, tedy mladší 70 let s COVID-19 měli 4,5krát vyšší riziko závažných kardiovaskulárních událostí než ti bez COVID-19.

COVID-19 a děti, PIMS-TS

V absolutních číslech nekončí nakažené děti tak často v nemocnicích jako lidé nad 65 let, nicméně i ony mohou mít závažný průběh nemoci. V USA mezi březnem 2020 a srpnem 2021 bylo kumulativně (v souhrnu) hospitalizováno 50 ze 100 tisíc nakažených dětí, mezi srpnem 2020 a zářím 2021 se konkrétně jednalo o téměř 59 tisíc hospitalizací. Počet hospitalizovaných dětí se zvýšil s příchodem varianty delta, dle údajů CDC až desetinásobně (v půlce srpna bylo v USA v jednu chvíli hospitalizováno 1900 dětí), což na některých místech vedlo i k zaplnění dětských jednotek intenzivní péče. Desetinásobně nižší riziko hospitalizace mají naopak adolescenti, kteří jsou plně vakcinovaní. Závažný průběh nemoci mají děti především v podobě multisystémového zánětlivého syndromu (zkratkami PIMS-TS nebo MIS-C). Výskyt tohoto zánětlivého syndromu je popisován i u dospělých. Projeví se několik týdnů pro proběhlé infekci COVID-19, většinou u dětí bez předchozích komorbidit, které byly zcela asymptomatické nebo měly jen mírné symptomy. Příčiny tohoto stavu nejsou zatím do detailů prozkoumané, nicméně kromě genetické náchylnosti se na rozvoji syndromu významně podílí špatná reakce imunitního systému na proběhlou infekci. Syndrom je velice podobný Kawasakiho nemoci, multisystémovému zánětlivému onemocnění cév navazujícímu na infekční onemocnění, které postihuje většinou malé děti do 5 let věku. K diagnostice PIMS-TS je nutné splnění určitých diagnostických kritérií, která zahrnují mj. přítomnost různých symptomů. Mezi ně patří déle než 1 až 3 dny trvající horečka, vyrážka, zánět spojivek, bolesti břicha, průjem a zvracení. Stejně jako u Kawasakiho nemoci, i u PIMS-TS je největším nebezpečím postižení srdečního svalu (ne ve všech případech nutně v podobě myokarditidy) a koronárních tepen, které srdce vyživují. Kolem 70 % dětí s PIMS-TS má sníženou srdeční funkci či postižené koronární tepny, u 70 až 80 % je nutná hospitalizace na JIP, u 25 až 57 % dětí se rozvíjí závažný stav v podobě šoku vyžadující v některých případech i umělou plicní ventilaci. Nebezpečím je také riziko krevních sraženin. I přes takto závažný stav se drtivou většinu dětí podaří vyléčit (úmrtnost je 2 až 3,5 %). V léčbě se používají například vysoké dávky imunoglobulinů (protilátek) a kortikoidů, které mají za cíl regulovat činnost imunitního systému. Zásadní je především tento stav včas diagnostikovat, jinak je spojen s vysokým rizikem úmrtí a následků. Jedná se sice o vzácnou komplikaci COVID-19 (2 až 11 případů na 100 tisíc nakažených dětí, před rozšířením varianty delta), nicméně potenciálně velice závažnou, a tudíž je nutno na tento syndrom u dětských pacientů myslet.

Vliv COVID-19 na jednotlivé orgánové systémy

Zkoumány a popisovány jsou v různé míře následky prodělaného COVID-19 i v rámci dýchacího, trávicího, nervového a endokrinního ústrojí. O kardiovaskulárním systému jsem již psal v minulém článku. V rámci dýchacího systému je popisována řada symptomů a následků COVID-19 infekce, nejčastěji v podobě dušnosti, např. na podkladě fibrózy (jizvení) plicní tkáně a zhoršení některých parametrů plicní funkce. Ještě dva až tři měsíce po akutní infekci udává ztížení dechu či dušnost 42 až 66 % pacientů a poměrně časté jsou i abnormální nálezy na zobrazovacích metodách (rentgen hrudníku a CT plic), kdy se odchylky našly až u 50 % pacientů i 6 měsíců od proběhlé infekce.

Krevní sraženiny nejsou popisovány pouze u pacientů v akutní fázi COVID-19. Nějaká z forem trombózy, včetně plicní embolie, se objevuje zhruba u 2,5 % pacientů propuštěných z nemocnice. Zvýšené hladiny D-dimerů (markerů používaných mj. k diagnostice trombózy) jsou ovšem popisované až u 10 % pacientů.

Pro lidi velice omezující mohou být taktéž neuropsychiatrické následky prodělaného onemocnění. Patří sem bolesti hlavy (podobné jako při migréně), ztráta čichu a chuti, chronická únava, příznaky tzv. mozkové mlhy (poruchy soustředění a paměti), poruchy spánku, deprese nebo úzkost. Dva až šest měsíců po prodělání se tyto příznaky vyskytují u 6 až 80 % lidí. Zvláštní skupinou jsou pacienti po těžkém průběhu, u kterých jsou popisovány i následky po proběhlé mrtvici nebo jiném druhu postižení mozku či míchy. Kolem 30 % pacientů po těžkém průběhu COVID-19 trpí příznaky posttraumatické stresové poruchy (známé např. u vojáků). Příčin těchto poruch a stavů bude pravděpodobně celá řada, mj. se bude jednat o důsledky sníženého hladiny kyslíku v krvi a sraženin v mozkových cévách. Nový koronavirus je také schopen se dostat do mozkové tkáně cestou čichového nervu, který má svá zakončení v nosní dutině. Je popisováno, že u pacientů trpících tzv. mozkovou mlhou může docházet ke ztrátě šedé kůry v některých částech mozku (šedá kůra je tvořena těly nervových buněk a jedná se de facto o výkonnou část mozku). To se může dít pravděpodobně i z toho důvodu, že SARS-CoV-2 může infikovat astrocyty, podpůrné buňky mozkové tkáně, které se podílí mj. na výživě nervových buněk. Zánětem i působením samotného viru může dojít i k narušení správné funkce hematoencefalické bariéry, která odděluje krev a mozkovou tkáň. Stejně tak mohou být postiženy i nervové buňky mozkového kmene, který se podílí na regulaci autonomního nervového systému, který zodpovídá za správnou funkci dýchání, kardiovaskulárního systému atd. (projevuje se například jako posturální ortostatická tachykardie, což je výrazné zrychlení srdeční činnosti při postavení). Patologická zánětlivá aktivita se taktéž s velkou pravděpodobností podílí na rozvoji symptomů po COVID-19, včetně tvorby autoprotilátek namířených proti molekulám v nervovém systému. Dále je možné, že koronavirová infekce vede k aktivaci virů, které se v tělech nervových buněk velice často v klidovém stavu vyskytují, typicky herpetické viry.

Vliv COVID-19 je zkoumán také v souvislosti s funkcí ledvin. Třetina kriticky nemocných pacientů potřebuje v akutní fázi infekce náhradu ledvinných funkcí např. v podobě dialýzy. Biopsie ledvin těchto pacientů často odhalí přítomnost SARS-CoV-2 v ledvinné tkáni, kde vede k odúmrti (nekróze) určité části nefronů (základních stavebních jednotek ledvin). Snížený ledvinných funkcí je pozorováno ještě i několik měsíců od nákazy, především u pacientů s těžším průběhem nemoci, nicméně i u nich může nakonec dojít k úpravě ledvinných parametrů. Infekce SARS-CoV-2 také pravděpodobně může být spouštěcím momentem rozvoje symptomů u dosud nerozpoznané cukrovky nebo autoimunitního zánětu štítné žlázy. Změny ve funkci těchto orgánů se také asi dějí po přímém napadení virem nebo důsledkem zánětlivé reakce, která onemocnění provází.

Stran následků prodělaného COVID-19 je velice zajímavá studie více než 80 tisíc amerických veteránů, kteří si nemocí prošli. Studie si dala za cíl sledovat zdravotní následky onemocnění 6 měsíců od prodělání. Data z tohoto výzkumu ukazují, že přeživší po COVID-19, včetně těch, kteří nevyžadovali hospitalizaci, mělo v porovnání s kontrolní skupinou vyšší výskyt zdravotních následků, kvůli kterým museli často užívat novou medikaci. I u pacientů po COVID-19, kteří nevyžadovali hospitalizaci, autoři studie registrovali 1,6krát vyšší riziko úmrtí. Pozorovali v této skupině taktéž vyšší výskyt nedostatečnosti dýchacího systému, různých neurologických poruch, cukrovky, srdečního selhání a dalších komplikací. Jejich výskyt byl ještě výraznější u pacientů, kteří byli s COVID-19 hospitalizování, kteří měli např. více než 10krát vyšší riziko tromboembolických příhod (způsobených krevními sraženinami, např. plicní embolie a mrtvice).

Souhrn a závěr

Pacienti, kteří COVID-19 prodělali, určitě ve všech případech neskončí s trvalými zdravotními následky, nemalá část se jich dle současných dat uzdraví. Pokud pacienti některé přetrvávající příznaky a potíže udávají, studie ukazují, že alespoň u části z nich dochází postupně k plné úpravě nebo minimálně k určitému zlepšení. Tento článek nicméně ukazuje, že prodělání infekce COVID-19 je i tak spojeno s vysokou mírou přetrvávajících symptomů a případných dlouhodobých, v některých případech i celoživotních zdravotních následků, včetně pacientů s tzv. „mírným“ průběhem infekce. To představuje problém nejen pro lékaře, ale především pro pacienty. Problematické je to také z důvodu, že se v nemalé míře příznaky tzv. long COVID vyskytují i u mladých lidí (včetně těch s asymptomatickým a mírným průběhem infekce), což může mít dalekosáhlé důsledky sociální i ekonomické. Tomu nasvědčuje i šetření, kde přes 20 % pacientů udávalo, že nebylo kvůli přetrvávajícím symptomům schopno se vrátit do práce. Jak poznamenali autoři jedné studie v odborném časopise JAMA, při takovém velkém počtu celosvětově nakažených může mít i malý výskyt (v řádu několika procent) dlouhodobých zdravotních potíží velké dopady na zdravotní i ekonomický systém. Ještě výraznější je tento problém u pacientů hospitalizovaných pro COVID-19 (jen v USA bylo v průběhu ledna 2021 hospitalizováno v jednu chvíli 130 tisíc pacientů). Kromě snížení kvality života (v menší italské studii 44 % hospitalizovaných pacientů udávalo snížení kvality života), a zdravotních dopadů infekce představuje u hospitalizovaných pacientů problém i nutnost rehospitalizací pro přetrvávající nebo nově vzniklé obtíže. Většinou souvisí s dýchacím ústrojím. V závislosti na datech z jednotlivých zemí je výskyt rehospitalizací u COVID-19 pacientů od 4,4 do 29,5 % (většinou přes 10 %), což taktéž představuje poměrně nemalou zátěž pro zdravotní systém. Neméně důležitý je také údaj stran úmrtnosti po propuštění z nemocnice pohybující se od 2 do 30 % (většinou se tento údaj pohybuje kolem 10 % a odvíjí se mj. od věku a tíže nemoci).

DOVĚTEK

Na závěr bych si dovolil sdílet k sérií článků o COVID-19 svůj osobní dovětek. Současná pandemie má dopady na životy každého z nás. Je to nová situace, kterou většina lidí neočekávala nebo si nepřipouštěla, že by něco takového mohlo nastat. Přinesla s sebou nejen určitá omezení, ale především spoustu lidských tragédií. Celosvětově je k 7.říjnu 2021 evidováno více než 5 milionů úmrtí v souvislosti s COVID-19. Jak ovšem napovídají data o nadúmrti oproti rokům před pandemií, tento počet je zcela jistě podhodnocený a skutečný počet obětí pandemie může být dle některých zdrojů i více než 15 milionů. Nemluvě o tom, že pandemie COVID-19 je nejen o úmrtnosti, ale také o dopadu na zdravotní stav obyvatel, což má své důsledky pro kvalitu života lidí a samozřejmě i pro celou společnost. Na druhou stranu přinesla tato nová situace i některá pozitiva. Ukázala nám, jakých neuvěřitelných pokroků je schopna současná věda, a jak rychle dokáže reagovat na zcela nové situace, jakých výkonů jsou i v krizových situacích schopni dosahovat pracovníci ve zdravotnictví. Pandemie nám také ukázala, jak důležitá je dobrá informovanost veřejnosti a nutnost předejít šíření dezinformací a hoaxů. Obzvláště v takovýchto časech je důležité ctít principy tzv. medicíny či vědy založené na důkazech, kdy jakékoliv tvrzení musí být podloženo nějakým výzkumem nebo alespoň shodou předních odborníků. V situacích, kdy se jedná o lidské zdraví, nelze mít pouze názor a nelze činit rozhodnutí jen na základě toho, co je pro nás tou „příjemnější cestou“. Jak jsem se snažil v článcích demonstrovat, na jednu informaci lze vždy pohlížet z několika úhlů pohledu. Kromě toho je také důležité, aby tato informace byla spolehlivá, aby výsledky, které nějaká studie prezentuje, skutečně odpovídaly realitě, aby byly dodrženy všechny zásady vědecké práce. Není přitom nutné ověřovat si tyto údaje přímo v daném odborném článku či studii. Ve většině případů je více než dostačují zkontrolovat si správnost nějaké informace v jiném zdroji. Osobně mohu doporučit především internetové stránky, které mají svou vlastní vědeckou redakci, kde je mnohem menší riziko, že výsledky výzkumů nebyly správně interpretovány.

Pandemie COVID-19 bohužel ještě není u konce, a ještě minimálně několik dalších měsíců se s ní budeme muset vypořádávat. I po jejím „odeznění“ vir z populace nikdy nezmizí a budeme se muset s ním naučit „žít“. To ovšem nebude znamenat popírání jeho existence, ale přizpůsobení našeho života tak, abychom co nejvíce snížili riziko dopadů tohoto viru na naše zdraví (např. nošení roušek ve veřejných prostorách v zimním období, sociální distanc při infekční nemoci atd.). Zcela jistě také nečelíme poslední pandemii. To, jak současnou koronavirovou či nějakou jinou budoucí pandemii zvládneme, závisí z velké míry i na každém z nás. Základem je mít dostatek relevantních informací, k čemuž jsem Vám doufám svými články alespoň trochu pomohl. Důležité je také uvědomění si, že šíření jakékoliv respirační či jiné infekce jsme schopni ovlivnit i svým vlastním chováním, mj. dodržováním hygienických opatření. Jedná se o opatření, která jsou nejen velice levná a minimálně zatěžující, ale především velice účinná. Někteří se nemusí cítit být nemocí COVID-19 ohroženi. Samozřejmě mají na takovýto názor právo. Nikdo z nás ovšem nežije sám, chtě nechtě jsme součástí lidského společenství, které dokáže fungovat jen na základě vzájemné ohleduplnosti. Ne nadarmo se říká, že vyspělost společnosti se pozná podle toho, jak se chová ke svým nejslabším a nejohroženějším. V průběhu pandemie se na internetu hojně šířily zprávy, které znevažovaly úmrtí starších nebo chronicky nemocných spoluobčanů. Rád bych zde ještě jednou upozornil, že věk či nemoc v žádném případě neznamená, že člověk nemusí žít plnohodnotný život nebo že by se jednalo o lidi, kteří nijak nepřispívají nebo nepřispěli svou činností ostatním. Naopak by nás to mělo vést k uvědomění si, že rozhodnutí, která učiníme, mohou mít dopady i na ostatní, včetně oněch „zdravotně rizikovějších a zranitelnějších“ z nás. Naším jednáním nemusíme být totiž zodpovědní jen za své vlastní zdraví, ale i zdraví dalších lidí. Závažný průběh nemoci a následky ovšem postihují i ty dosud zdravé jedince. V neposlední řadě je také důležité mít důvěru v jednání odborníků, především vědců a lékařů, kteří se danou problematikou zabývají. Věřím, že při dodržování těchto principů budeme schopni zvládnout nejen současnou koronavirovou pandemii.

Odkaz na sedmý článek, který se zabýval následky infekce SARS-CoV-2 na funkci srdce a cév naleznete zde. Všechny články z COVI-19 série jsou k dispozici na tomto odkazu. 

Autoři obrázků: https://www.nature.com/articles/s41598-021-95565-8; https://www.iniciativa-snih.cz/deti-a-covid-19-rizika-a-nasledky/ (Mariana Ryšavá); https://www.weforum.org/agenda/2021/10/oxford-university-study-long-covid-symptoms/; Lebeau, G.; Vagner, D.; Frumence, É.; Ah-Pine, F.; Guillot, X.; Nobécourt, E.; Raffray, L.; Gasque, P. Deciphering SARS-CoV-2 Virologic and Immunologic Features. Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 5932.