Obrázek 21: Ukázka scintigrafie srdce (autor: Sincefalastrum)

Srdeční katetrizace je u myokarditidy obvykle prováděna. Spíše než k diagnostice myokarditidy slouží k vyloučení jiných možných příčin potíží pacienta. Katetrizační vyšetření se provádí pomocí tenké umělohmotné cévky (katetru), která je do srdce zavedena přes tepnu v levém třísle nebo z levého zápěstí. Dále se (nejčastěji) katetrizační vyšetření provádí např. u ischemické choroby srdeční (využití diagnostické i léčebné při infarktu myokardu).  U dětí se většinou neprovádí, spíše u dospělých.

Autor úvodního snímku: Sincefalastrum

Příspěvek Scintigrafie a srdeční katetrizace pochází z Myokarditida

Tato metoda nepatří v diagnostice myokarditidy ke standardním vyšetřovacím metodám. Lékaři k ní přikročí pouze v přísně indikovaných případech dle uvážení lékaře. Úskalím biopsie je, že lékaři mohou bioptovat zdravý okresek tkáně. Další indikací je, mají-li lékaři podezření na určité typy myokarditidy, nebo když stav pacienta vyžaduje imunosupresivní léčbu (viz tento odkaz nebo kategorie Diagnostika a léčba – Možnosti léčby – článek Imunologická léčba).

Cílem této metody je zjistit, jakou formou myokarditidy pacient trpí a k jakým změnám v srdečním svalu dochází. Dále se ze vzorků tkáně pokouší zjistit přítomnost/nepřítomnost původce myokarditidy (hlavně virů, kde je využita laboratorní metoda PCR, viz tento odkaz).

Metoda ovšem původce myokarditidy ne vždy odhalí, původce se nepodaří zjistit u více než poloviny biopsií u pacientů s myokarditidou. Výsledek tedy může být falešně negativní.

Příspěvek Endomyokardiální biopsie (EMB) pochází z Myokarditida

KARDIOSPECIFICKÉ/SVALOVÉ ENZYMY

U myokarditidy je sledována hladina tzv. kardiospecifických enzymů (molekul, které se nachází v srdečních buňkách). Je zde sledováno několik z nich – troponin, myoglobin, myokardiální (srdeční) kreatinkináza (zkratkou CK-MB) a někdy i aspartátaminotransferáza (AST). Každý z těchto enzymů má v srdečním svalu určitou roli.

Troponin má společně s dalšími látkami významnou roli při stahu srdečního svalu. Obvykle se v krvi člověka nenachází nebo případně jen v malém množství. Uvolňuje se do krve při poškození srdečních buněk. Jeho hraniční hodnota se označuje jako tzv. cut-off. Výška hladiny troponinu udává míru poškození srdečního svalu, se stoupající hodnotou troponinu stoupá i poškození srdečního svalu. Na rozdíl od infarktu myokardu nestoupá a neklesá troponin prudce. Jeho hladina u myokarditidy klesá a stoupá většinou pomalu a v malém množství může být zachycen v krvi člověka i dlouhou dobu po samotném onemocnění. Troponin nemusí být u myokarditidy vždy zvýšený. Přesto se jedná o celkem spolehlivý ukazatel v diagnostice myokarditidy.

Myoglobin je látka, která ve svalových buňkách (srdce i kosterních svalů) váže a přenáší kyslík a způsobuje červenou barvu svalů. Hladina myoglobinu se u akutní myokarditidy také sleduje. Problémem ovšem je, že se myoglobin může v krvi vyskytovat i při a po poranění svalů, velké fyzické námaze nebo při nemoci ledvin. Proto jsou vedle myoglobinu vyšetřovány i další kardiospecifické enzymy.

Obrázek 17: Molekula myoglobinu (autor: Thomas Splettstoesser)

CK-MB, tedy myokardiální (srdeční) kreatinkináza, je látka (enzym), která se podílí na vytváření zásob energie ve svalových buňkách. Vyskytuje se v několika formách, včetně srdeční. U myokarditidy bývá hladina CK-MB v krvi většinou normální.

ZNÁMKY ZÁNĚTU

Známek právě probíhajícího zánětu může být při myokarditidě zjištěno hned několik. Žádná z nich ji ovšem nemůže potvrdit. Spíše poukazují na to, že v těle probíhá zánět a je možné posoudit i jeho intenzitu (míru).

K nejznámějším vyšetřením známky zánětu v těle patří CRP (zkratka pro C-reaktivní protein). Jedná se o bílkovinu, která „označuje“ původce nemocí k likvidaci imunitním systémem. Rychlý vzestup CRP nad normální hodnotu (2 – 5 mg/l) na hodnotu zhruba kolem 60 ukazuje spíše na bakteriální infekci, nižší vzestup (zhruba kolem 40) bývá u virových onemocnění. Jedná se spíše o orientační vyšetření, které ukáže, že v těle probíhá zánět.

Další známkou zánětu je zhruba u čtvrtiny pacientů celkové zvýšené množství bílých krvinek (leukocytóza). Číselně se tím myslí množství bílých krvinek větší než  bílých krvinek na litr krve. U virové a bakteriální myokarditidy jsou zvýšeny bílé krvinky zvané neutrofily a lymfocyty a u hypersenzitivní myokarditidy eozinofily (viz tento odkaz).

Jednou ze známek zánětu, která se vyskytuje u více než poloviny myokarditid, je zvýšená sedimentace červených krvinek (erytrocytů). Toto vyšetření zjišťuje, jak rychle klesají červené krvinky ve zkumavce s nevysráženou krví (viz obrázek 18).

Obrázek 18: Sedimentace krve (autor: Tristanb)

AUTOPROTILÁTKY A OSTATNÍ

Vyšetření autoprotilátek (tedy protilátek, které působí proti tkáním vlastního těla), případně dalších látek je další z vyšetření, které se může u pacienta s myokarditidou provést. Význam tohoto vyšetření nespočívá v tom, že diagnostikuje myokarditidu, ale potvrdí nebo vyvrátí podezření na nějakou autoimunní nemoc či poruchu. Jedná se například o tzv. antinukleární protilátky (ANA), zaměřené na jádra buněk, a revmatoidní faktor, což je protilátka proti části imunoglobulinů – protilátek (více na tomto odkazu nebo v kategorii Diagnostika a léčba – podkategoii Možnosti léčby). Dále se může jednat o protilátky proti myozinu (jedna z molekul, která je základem svalů, včetně srdečního) a proti srdečním receptorům („přijímače“), které zvyšují srdeční frekvenci (tzv. beta-adrenergní receptory).

Mezi další látky, které se mohou v souvislosti s myokarditidou vyšetřit či látky, které se vyšetřují ve výzkumech myokarditidy, patří cytokiny, což jsou látky ovlivňující imunitní odpověď organismu na původce myokarditidy (viz tento odkaz). Z nich se jedná např. o TNF-α a interleukin IL-1 (látky, které jako jedny z prvních vyvolávají imunitní reakci, podněcují imunitní reakci a také vyvolávají horečku) a interleukin IL-10 (ten se podílí na tom, aby imunitní systém svoji reakci na původce nemoci „nepřehnal“).  Další látkou je tzv. Fas ligand, což je látka na membráně – povrchu buněk, která vedle troponinu vypovídá o množství poškozených buněk. Vysoké hladiny těchto látek se často vyskytují u myokarditid s dramatickým průběhem.

MIKROBIOLOGIE A VIROLOGIE

Jedná se o vyšetření krve, případně výtěru z krku a konečníku, kdy se lékaři pokouší zjistit původce myokarditidy. Vyšetřují se také sekrety (výměšky) horních cest dýchacích. Tato vyšetření ovšem mnohdy vyjdou falešně negativní – původce onemocnění se těmito metodami nezjistí.

Nejčastěji se po původci pátrá mezi viry a bakteriemi, kdy se využívá tzv. kultivace (mikroorganismy, v tomto případě myšleno hlavně bakterie, se nechají vypěstovat a poté se zjišťuje druh dané bakterie), dále průkazu protilátek proti původcům myokarditidy (viz tento odkaz nebo kategorie Nemoc myokarditida – Příčiny) a v případě virů se využívá i metody PCR (polymerázová řetězová reakce), kdy se zjišťuje přítomnost/nepřítomnost DNA nebo RNA určitého viru.

Problémem ovšem je, že někteří původci jsou zachytitelní pouze po omezenou dobu a tato vyšetření jsou celkově komplikována různými faktory. Ve výsledku se tedy podaří zjistit původce myokarditidy jen asi u 4 % pacientů.

Obrázek 19: Ukázka kultivace (autor: 43trevenque)

Autoři úvodních snímků: 43trevenque; Bill Branson

Příspěvek Laboratorní vyšetření pochází z Myokarditida

Rentgen hrudníku se u myokarditidy používá k vyloučení jiných diagnóz, např. zápalu plic, městnání v plicním oběhu (vyšší tlak v cévách způsobí jejich rozšíření a následně přestup tekutiny skrz stěnu cévy do plic). Na rentgenu může být také vidět větší perikardiální výpotek nebo zvětšení srdce (kardiomegalie).

Stejně jako u mnoha jiných zobrazovacích metod, ani zde nemá myokarditida typický obraz. Nález může být i normální.

Rentgen slouží spíše jako jedna z několika vyšetřovacích metod, zpřehledňujících stav pacienta. Nález na rentgenu hrudníku může být při myokarditidě normální.

Obrázek 16: Porovnání rentgenu s normálním nálezem a s perikardiálním výpotkem (autoři zleva: Zhangzhugang; James Heilman, MD)

Autoři úvodního snímku: Zhangzhugang; James Heilman, MD

Příspěvek Rentgen (RTG) pochází z Myokarditida

Tohoto principu využívá i magnetická rezonance srdce. Jedná se o velmi přesnou metodu, stále více uplatňovanou v diagnostice myokarditidy. Myokarditidu může tato metoda ovšem potvrdit jen s určitou, ale zato poměrně vysokou pravděpodobností.

Magnetická rezonance srdce umožňuje různé typy zobrazení dané nastavením přístroje (tzv. sekvence).

Zaprvé umožňuje zobrazit funkci srdce. Magnetická rezonance poskytuje velkou výhodu v tom, že jsou na ní změny ve funkci a struktuře srdce (včetně ejekční frakce) pozorovatelné mnohem detailněji než na jiných zobrazovacích metod (viz video ukázka). Jinými sekvencemi je možné zobrazit strukturu tkáně, např. edém srdečního svalu.

Důležitou části je zobrazení, kdy se pacientovi podává kontrastní látka (obsahující gadolinium). V případě myokarditidy se používá k průkazu zánětlivých změn v myokardu, kdy se na snímku místo, kde nejspíš probíhá nebo proběhl zánět, zobrazí světleji než zdravá srdeční svalovina (viz obrázek 14). V lékařském názvosloví se tento jev označuje jako pozdní nasycení myokardu (srdečního svalu), zkratkou LGE (late gadolinium enhancement). Kontrastní látka totiž funguje tak, že zdravé buňky srdečního svalu tuto látku rychle vyplavují, zatímco v místě zánětu se tato látka hromadí, což pak na snímku vytváří světlé místo. Kromě toho se také na tomto vyšetření sleduje perikardiální výpotek.

Obrázek 14: Magnetická rezonance srdce (autor: Klinika zobrazovacích metod FN Motol)

Velkou výhodou tohoto vyšetření je velká přesnost a poměrně nízká zátěž organismu. Je ovšem nutné upozornit lékaře na případné kovové části v těle pacienta (např. kloubní náhrady a kardiostimulátor), protože se v některých případech magnetická rezonance vzhledem k silnému magnetickému poli nemůže u těchto pacientů provádět. Nevýhodou také může být poměrně velká hlučnost vyšetření, kterou snižují sluchátka, jež má pacient během vyšetření nasazená, a úzké prostory přístroje, což může působit klaustrofobicky. Nevýhodou může být délka vyšetření (i přes hodinu). Malé děti se proto někdy na toto vyšetření uspávají.

Omezující je v případě magnetické rezonance i fakt, že se na magnetickou rezonanci určitých částí těla specializují užší skupiny lékařů, kteří dokonale znají anatomii dané oblasti těla.

Obrázek 15: Přístroj magnetické rezonance (autor: Tomáš Vendiš)

Autor úvodního snímku: Klinika zobrazovacích metod FN Motol

Příspěvek Magnetická rezonance (MR nebo MRI) pochází z Myokarditida

Obrázek 12: Echokardiografie (autoři: Patrick J. Lynch a C. Carl Jaffe); Right/Left Ventricle (RV/LV)– Pravá/Levá komora; Right/Left Atrium (RA/LA) – Pravá/Levá síň; Pappilary muscle – papilární svaly, na kterých jsou ukotveny srdeční chlopně; Mitral valve – Dvojcípá chlopeň; Tricuspid valve – Trojcípá chlopeň; Septum – přepážka mezi jednotlivými částmi srdce; Anterior wall – Přední stěna; Inferior wall – Dolní stěna; Aortic valve – Aortální chlopeň; Apex – Srdeční hrot; Aortic arch – Aortální oblouk

Obrázek 13: Dopplerovská echokardiografie (autor: J. Heuser)

Obdobně jako u EKG, ani u echokardiografie neexistuje jednoznačný nález, který by myokarditidu diagnostikoval. ECHO poskytuje především informaci o změnách struktury a funkci jednotlivých srdečních oblastí. Ukazuje poruchy systolické a diastolické funkce komor (při stahu a plnění). Slouží také k vyloučení možných dalších příčin potíží pacienta (např. chlopenních vad).

Mezi časté echokardiografické nálezy v průběhu myokarditidy patří změny funkce a struktury především levé komory – dilatace („roztažení“) srdečních komor, porucha stažlivosti (kontraktility), případně i změna tloušťky stěny srdce. Častou komplikací, která se na echokardiografickém vyšetření zobrazí, je i perikardiální výpotek (viz obrázek 13), někdy se mohou objevit i tromby (sraženiny).  Nález může být ale i normální.

Při komplikovanějších myokarditidách se objevují známky srdečního selhání, které souvisí se zhoršením srdeční funkce a vedle levé komory mohou být změny pozorovatelné i u pravé komory.

Na echokardiografii se kromě výše zmíněného zkoumá systolická („vyprazdňovací“) „výkonnost“ levé komory – ejekční frakce levé komory, což je poměr mezi objemem krve vypuzené levou komorou v době systoly a celkového objemu krve při maximálním naplnění levé komory v době diastoly („plnění“). Zjednodušeně – poměr mezi krví „naplněnou“ a „vypuzenou.“ Tento poměr vyjádřený v procentech udává, kolik krve ze srdečních komor srdce vypudí do těla v době systoly. Obvykle se tato hodnota pohybuje v rozmezí 55 – 70%.

Obrázek 14: Perikardiální výpotek (autor: Kalumet); PE – Perikardiální výpotek (z anglického názvu Pericardial effusion); LA – Levá síň; LV – Levá komora; RV – Pravá komora

Autoři úvodních snímků: Kalumet; Espinola-Zavaleta N, Soto ME, Castellanos LM, Játiva-Chávez S, Keirns C.

Příspěvek Echokardiografie (ECHO) pochází z Myokarditida

Obrázek 4: Převodní systém srdeční (autor: Icewalker)

Elektrokardiograf tuto činnost zaznamenává a převádí ji do podoby EKG křivky, která se rozděluje na několik vln a úseků (segmentů):

Obrázek 5: EKG křivka (autor:  Agateller – Anthony Atkielski); v české literatuře se místo úseku PR užívá častěji úsek PQ

Ve skutečnosti vypadá EKG zápis tak, jak ukazuje obrázek 6.

Obrázek 6: Normální (fyziologický) EKG záznam (autor: Bionerd)

První část EKG křivky je záznam změny elektrických potenciálů („elektrické činnosti srdce“) snímaných z končetin (svody I – III a svody aVR, aVL a aVF) a druhá ze svodů, snímaných z hrudníku (svody V1 – V6), viz obrázek 7.

Obrázek 7: Končetinové a hrudní svody V1 – V6 (autoři zleva: Medic a Adnav)

Při myokarditidě jsou na EKG křivce nalézány různé změny. Žádná z nich ale není pro myokarditidu zcela typická, nález může být na EKG u pacientů s myokarditidou proměnlivý. Někdy mohou být na EKG křivce změny jako při infarktu myokardu nebo známky perikarditidy (zánět vnějšího srdečního obalu).

Nejčastější změny najdete ilustrované na následujících EKG záznamech.

Při myokarditidě se na EKG objevují různé změny. K nejčastějším z nich patří nález negativních vln T. Tento nález bývá označován jako inverze („obrácení“) T vln, které jsou na EKG zaznamenány v opačné poloze, než ve které by měly být (viz obrázek 8 a můžete porovnat s obrázkem 5 a 6).

Obrázek 8: EKG záznam – T vlny (autor: Pediatrická klinika FN Motol)

Častou změnou na EKG při myokarditidě je také tzv. elevace nebo deprese ST úseku (viz obrázky 9 a 10).

Obrázek 9: EKG záznam – ST elevace (autor: Pediatrická klinika FN Motol)

Za normálních okolností by kmit S měl být hlubší než kmit Q a ST úsek by měl být ve stejné rovině s PQ úseku. Při elevaci ST úseku ale dochází k „vyvýšení“ tohoto úseku nad PQ úsekem. U deprese ST úseku je naopak tento úsek pod úrovní PQ úseku.

Obrázek 10: ST elevace (autor: Bron 766)

U myokarditidy mohou být na EKG křivce nalezeny dále tachyarytmie (tachykardie), zrychlený srdeční rytmus i v klidu. Tep může být pravidelný, ale i nepravidelný. Mohou být zachyceny různé typy extrasystol (mimořádné elektrické impulzy, elektrické impulzy „navíc“ – např. tzv. QRS komplexu – viz porovnání obrázek 5), které mohou vznikat jak v síních, tak i komorách. Dále mohou být pozorovány atrioventrikulární (AV) blokády, kdy některé elektrické impulsy ze síní nejsou „správně převedeny“ přes AV uzel nebo Hisův svazek dále do komor (viz porovnání obrázek 4). Případně může tato porucha nastat níže v srdečních komorách v podobě blokády Tawarových ramének (viz úvod k EKG a obrázek 4 – Převodní systém srdeční).

Někdy také dochází ke změnám v QRS úseku, který se rozšíří, dále se mohou objevit změny PQ úseku a Q vlny, případně jiné známky toho, že došlo ke změně ve funkci a struktuře srdce (např. ztluštění srdečního svalu).

Celkově se dá říci, že EKG křivka myokarditidu nediagnostikuje, ale je součástí diagnostiky a v průběhu onemocnění zachycuje vývoj a případné komplikace choroby (záchyt arytmií, možné perikarditidy).

EKG křivka nerozliší závažnost poškození srdečního svalu, ale pomůže v diagnostice a při monitorování arytmií.

Některé druhy arytmií mohou přervávat i po samotné myokarditidě, často ale vymizí samy.

Autor úvodního snímku: Agateller – Anthony Atkielski

Příspěvek Elektrokardiogram (EKG) pochází z Myokarditida

Lékař může pohledem na pacientovi pozorovat mnoho rozmanitých symptomů, například:

• Zvýšená teplota (subfebrilie) až horečka (febrilie)
• Vysoký jugulární tlak (vysoký tlak v pravostranných srdečních oddílech – pravé síni a komoře se zvýšenou náplní krčních žil)
• Zvětšení jater při pohmatu (hepatomegalie)
• Zvětšené množství volné břišní tekutiny (ascites)
• Periferní edém/otoky (např. symetrický – souměrný otok kolem kotníků, otoky bérců)
• Zrychlené dýchání (tachypnoe)
• Zrychlenou srdeční frekvenci (tachykardie), která není úměrná zvýšené teplotě
• Zvýšený objem krve (hypervolémie)
• Namodralé zbarvení kůže a sliznic (cyanóza)

Při poslechu fonendoskopem může na pacientovi nalézt rozmanitou škálu patologických („nezdravých“) nálezů:

• Oslabení 1. srdeční ozvy, případně přítomnost 3. a 4. ozvy, místo normálních dvou (ohraničených) ozev
• Šelest nad dvojcípou chlopní (chlopeň mezi levou komorou a síní) a/nebo nad trojcípou chlopní (ta je mezi pravou síní a komorou)
• Perikardiální a/nebo pleurální šelest (První se vyskytuje při počínajících perikarditidách ještě bez perikardiálního výpotku. Pleurální šelest je v překladu šelest, který vzniká vzájemným třením listů – „blan“ pohrudnice – v odborném názvosloví tzv. pleurální a viscerální. Je většinou závislý na dechových pohybech).
• Důležitým nálezem je případný poslechový nález chrůpků na bázích plic (dolním okraji plic). Ty signalizují městnání krve v plicích při tzv. levostranném oběhovém selhání. Dochází ke zhoršení funkce levé komory a síně, což má za důsledek menší objem krve, vypumpované z plic do těla. Krev se poté hromadí – městná v plicních sklípcích, ve kterých se „vyměňuje“ při dýchání oxid uhličitý za kyslík.

V některých případech nebo v situaci, kdy se jedná o vzácný druh myokarditidy nebo myokarditidu, která je vyvolána v důsledku jiné nemoci, může lékař pozorovat tyto příznaky:

• Tromboembolické symptomy (tvorba krevních sraženin)

• Zvětšené lymfatické uzliny
• Svědění a vyrážka (může souviset s hypersenzitivní eozinofilní myokarditidou)
• Příznaky revmatické horečky

Autor úvodního snímku: Johannes Jansson

Příspěvek Fyzikální vyšetření pochází z Myokarditida