Užití této terapie je zvažováno u ZKMP s navozenou autoimunitou a tvorbou antimyokardiálních autoprotilátek (24, 98, 99). Princip terapie spočívá v odstranění cirkulujících autoprotilátek třídy IgG cirkulujících v periferní krvi (99). Její účinnost byla sice již potvrzena, ale pouze na malých souborech pacientů (98). V současné době probíhá multicentrická randomizovaná studie, která ověřuje účinek této terapie u 200 pacientů s DKMP (152). Zatím provedené studie uváděli příznivý účinek na srdeční funkci a na snížení hladiny NT-pro BNP v séru (153). Studie z roku 2009 sice neprokázala zlepšení EF LK, ale zase bylo popsáno zlepšení parametrů z bicyklové ergometrie (153).

Interferony

Antivirová léčba interferonem beta prokázala v několika studiích příznivé ovlivnění srdeční funkce a symptomatologie nemocných, ale pouze u myokarditid vyvolaných enteroviry a adenoviry (154, 156). Ve studii z roku 2003 bylo 22 pacientů léčeno subkutánně podávaným interferonem beta po dobu 24 týdnů, přičemž u všech byla ze vzorků EMB zjištěna přítomnost enterovirů nebo adenovirů (154). Po 6 měsících došlo ke zlepšení srdeční funkce u 14 pacientů a při kontrolní EMB nebyla dokonce u žádného z pacientů zjištěna přítomnost dříve zjištěných virů. To, že u 7 pacientů nedošlo k významnému zlepšení srdeční funkce bylo ve zdrojích i v závěru samotné studie spojováno s výraznou dysfunkcí LK na začátku léčby. Výsledky u těchto pacientů tedy mohl ovlivnit i rozsah zánětu, míra myokardiálního poškození, virová nálož v myokardu a delší trvání obtíží (23).

V roce 2009 byly publikovány výsledky multicentrické randomizované a placebem kontrolované studie 143 pacientů s chronickou virovou kardiomyopatií (155) a detekcí enterovirů, adenovirů nebo PVB19 v myokardu, které v některých ohledech podporují výsledky studie z roku 2003. Ve skupině léčené interferonem beta došlo ke zlepšení srdeční funkci i snížení virové nálože.

Autor úvodního snímku: Nevit Dilmen

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

Zdroje:

23) SCHULTHEISS, Heinz-Peter, Uwe KÜHL a Leslie T. COOPER, JR. The management of myocarditis. European Heart Journal. 2011, 32(-), 2616–2625.

24) CAFORIO, A.L.P, PANKUWEIT S., ARBUSTINI E., et al. Current state knowledge on aetiology, diagnosis, management, and Therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Disease. European Heart Journal. 2013, 34(-), 2636–2648.

98) KINDERMANN, I. a et al. Update on Myocarditis. Journal of the American College of Cardiology. 2012, 59(9), 779-792.

99) KUCHYNKA, P. a et al. Myokarditida a zánětlivá kardiomyopatie. Kapitoly z kardiologie. 2013, 3(-), 87-91.

152) Multicenter Study of Immunoadsorption in Dilated Cardiomyopathy. Clinical Trials [online]. -: -, 2007 [cit. 2017-02-28].

153) DOESCH, A.O. a et al. Effects of protein A immunoadsorption in patients with advanced chronic dilated cardiomyopathy: Abstract. Journal of Clinical Apheresis [online]. 2009, 24(4), 141-149 [cit. 2017-02-28].

154) KÜHL, U. a et al. Interferon-β Treatment Eliminates Cardiotropic Viruses and Improves Left Ventricular Function in Patients With Myocardial Persistence of Viral Genomes and Left Ventricular Dysfunction. Circulation [online]. 2003, 107(22), 2793- [cit. 2017-02-28].

155) SCHULTHEISS, H.P. a et al. Late-Breaking Clinical Trial Abstracts From the American Heart Association’s Scientific Sessions 2008: The Effect of Subcutaneous Treatment with Interferon-Beta-1b Over 24 Weeks on Safety, Virus Elimination and Clinical Outcome in Patients with Chronic Viral Cardiomyopathy. 2008, 118(22), 2310-2317.

156) SCHMIDT-LUCKE, C. a et al. Interferon Beta Modulates Endothelial Damage in Patients with Cardiac Persistence of Human Parvovirus B19 Infection. The Journal of Infectious Diseases [online]. 2010, 201(6), 936-945 [cit. 2017-02-28].

Příspěvek Imunoadsorpce a interferony pochází z Myokarditida

Jedna z prvních velkých studií, zabývajících se účinkem imunosupresivní terapie u myokarditidy – Myocarditis Treatment Trial z roku 1995 (11), neprokázala příznivý účinek této terapie na srdeční funkci a prognózu. Naopak čtyřletá mortalita byla 56 %. V mnoha pracích ale byla zpochybněna skutečnost, že u pacientů byly provedeny pouze histopatologické rozbory vzorků z EMB a nebyla hodnocena přítomnost původce v myokardu, což dle zdrojů mohlo negativně ovlivnit vývoj nemoci a prognózu u těch pacientů, kteří byli ve skupině léčené imunosupresivy (140).

Tento názor podporují i výsledky výzkumu z roku 2003 (149) u pacientů s akutní lymfocytární myokarditidou, léčených imunosupresivní terapií. U pacientů, kteří na léčbu odpovídali, došlo ke zlepšení srdeční funkce a EF LK (v průměru z původních 25 % na 47 %). U „neodpovídajících pacientů“ byl stav buď setrvalý nebo podstoupili srdeční transplantaci či zemřeli. Retrospektivně byla u 85 % „neodpovídajících“ pacientů zjištěna přítomnost virového agens v myokardu, což bylo na druhou stranu u „odpovídajících“ pacientů zjištěno jen u 14 % pacientů (jednalo se ve všech případech o virus hepatitidy C) a navíc u 90 % z nich byly detekovány antimyokardiální autoprotilátky. Závěr studie zněl tedy takový, že je imunosupresivní terapie prospěšná u pacientů s absencí virového agens v myokardu a u těch s přítomností autoprotilátek.

Role imunosupresivní terapie je velmi zkoumána u pacientů se ZKMP. První randomizovaná studie zabývající se účinkem této léčby konkrétně u ZKMP proběhla v roce 2001 a zajímavostí je, že pacienti do studie byli zařazeni podle přítomnosti zvýšené exprese HLA (150). V této studii sice nebyl rozdíl mezi skupinou léčenou placebem a skupinou léčenou imunosupresivní terapií v otázce úmrtnosti, ale ve skupině léčené imunosupresivními medikamenty došlo ke zlepšení funkce srdce (EF LK, EDD LK a dalších parametrů) i NYHA třídy. Po třech měsících došlo v této skupině ke zlepšení stavu u 71,8 % pacientů (oproti skupině s placebem – 20,9 %). Závěrem studie bylo, že i krátkodobá terapie imunosupresivy (90-100 dní podle medikamentu) může přinést z dlouhodobého hlediska benefity.

Poslední publikovaná studie na toto téma je z roku 2009 (151). Ve skupině pacientů s imunosupresí a negativní detekcí viru v myokardu došlo u 88 % pacientů ke zlepšení EF, EDV, ESV i EDD LK i NYHA třídy. Zbylých 12 % pacientů v této skupině vykazovalo setrvalý stav, což bylo vysvětleno tím, že mohl být v myokardu přítomen agens, který nebyl v panelu pro PCR či u nich probíhaly mechanismy, které nejsou na imunosupresivní terapii citlivé.

V současné době probíhá v České republice studie (99), která porovnává léčebná schémata obou zmíněných studií (150, 151) u pacientů se ZKMP.

Autor úvodního snímku: SubDural12

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

Zdroje:

11) O´CONNELL, J. B., A. HERSKOWITZ a et al. A Clinical Trial of Immunosuppressive Therapy for Myocarditis. New England Journal of Medicine. 1995, -(333), 269-275.

55) T., JR., COOPER a et al. IDIOPATHIC GIANT-CELL MYOCARDITIS — NATURAL HISTORY AND TREATMENT. The New England Journal of Medicine. 1997, 1997(336), 1860-1866.

76) Srdce a systémová onemocnění. ECardio.cz [online]. -: -, – [cit. 2017-02-05].

77) ZHANG a et al. Lupus Myocarditis: A Case–Control Study from China. Chin Med J (Engl) [online]. 2015, 128(19), 2588-2594 [cit. 2017-02-05].

99) KUCHYNKA, P. a et al. Myokarditida a zánětlivá kardiomyopatie. Kapitoly z kardiologie. 2013, 3(-), 87-91.

140) PALEČEK, T. Inflammatory cardiomyopathy: Still many questions await answers. Cor et Vasa. 2013, 55(-), E341-E344.

149) Immunosuppressive Therapy for Active Lymphocytic Myocarditis: Virological and Immunologic Profile of Responders Versus Nonresponders. Circulation [online]. 2003, 107(6), 857-863 [cit. 2017-02-28].

150) WOJNICZ, R. a et al. Randomized, Placebo-Controlled Study for Immunosuppressive Treatment of Inflammatory Dilated Cardiomyopathy. Circulation [online]. 2001, 104(1), 39-45 [cit. 2017-02-28].

151) FRUSTACI, A. a et al. Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy: the TIMIC study. European Heart Journal [online]. 2009, 30(16), 1995-2002 [cit. 2017-02-28].

Příspěvek Imunosupresivní terapie pochází z Myokarditida

Příznivý účinek IVIG u recentně vzniklé DKMP a myokarditidy u dospělých byl popsán i v práci z roku 1997 (145), kdy u pacientů došlo ke zlepšení průměrné EF LK z 24 na 41 %. Jednalo se ovšem o nerandomizovanou studii. Multicentrická randomizovaná studie pacientů s recentně vzniklou DKMP, u kterých byl zánětlivý infiltrát v zastoupení 16 %, stejného autora z roku 2001 na druhou stranu jejich účinek u dospělých pacientů neprokázala. Ve skupině s placebem a ve skupině IVIG došlo k podobnému zlepšení EF LK (146), u které ovšem bylo za limitaci označeno, že jen malá část pacientů měla histopatologický průkaz zánětu a že nebylo provedeno imunochemické zhodnocení bioptických (146, 147). V novějších retrospektivních studiích byl prokázán příznivý účinek IVIG u dospělých pacientů s fulminantní myokarditidou nebo ZKMP, kdy ve studii z roku 2008 (147) došlo k průměrnému zlepšení EF LK o 30 %. Jednalo se ovšem o malou studii. Druhá studie z roku 2014 (148) byla také retrospektivní, ale již s větším souborem pacientů a výsledky byly porovnány s kontrolní skupinou. Ve skupině s IVIG došlo ke zlepšení EF LK a redukci výskytu arytmií. Ovšem z důvodu, že nebyl velkými multicentrickými randomizovanými studiemi zcela jasně prokázán účinek IVIG, není rutinní používání této terapie v akutní fázi nemoci u dospělých doporučováno, protože jsou dle zdrojů potřebné další multicentrické randomizované studie, které zatím nebyly provedeny (24). Ve stejném zdroji je nicméně uvedeno, že „IVIG nemají významnější vedlejší účinky, což bylo potvrzeno i studiemi (141, 143, 144) a mohly by být užity u myokarditid s virovou etiologií, navozenou autoimunitou a tvorbou autoprotilátek a refrakterních na konvenční léčbu srdečního selhání“ (24). Terapie IVIG tedy zůstává zatím ne zcela dostatečně a přesvědčivě podložena důkazy v literatuře.

U dětí a mladistvých je na rozdíl od dospělých situace opačná. Byl u nich prokázán pozitivní dopad na funkci srdce a roční přežití při podávání vysokých dávek IVIG (144) a v indikovaných případech jsou podávány i v běžné praxi, protože jsou spojeny s lepším průběhem a prognózou nemoci a je u nich popisován i takový účinek, že mohou zabránit rozvoji myokarditidy do chronické fáze (102).

Autor úvodního snímku: Database Center for Life Science -DBCLS

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

Zdroje:

24) CAFORIO, A.L.P, PANKUWEIT S., ARBUSTINI E., et al. Current state knowledge on aetiology, diagnosis, management, and Therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Disease. European Heart Journal. 2013, 34(-), 2636–2648.

99) KUCHYNKA, P. a et al. Myokarditida a zánětlivá kardiomyopatie. Kapitoly z kardiologie. 2013, 3(-), 87-91.

102) STARÁ, V. Nestrukturální srdeční onemocnění u dětí. Vox Pediatriae. 2006, 6(4), 26-32.

141) GULLESTAD, L. a et al. Immunomodulating Therapy With Intravenous Immunoglobulin in Patients With Chronic Heart Failure. Circulation [online]. 2001, 103(2), 220-225 [cit. 2017-02-27].

142) DENNERT, R. a et al. Intravenous immunoglobulin therapy for patients with idiopathic cardiomyopathy and endomyocardial biopsy-proven high PVB19 viral load. Antiviral Therapy [online]. 2010, 15(-), 193-201 [cit. 2017-02-27].

143) BHATT, G.C. a et al. Use of Intravenous Immunoglobulin Compared With Standard Therapy is Associated With Improved Clinical Outcomes in Children With Acute Encephalitis Syndrome Complicated by Myocarditis. Pediatr Cardiol. 2012, 33(-), 1370-1376.

144) DRUCKER, N.A. a et al. Gamma-globulin treatment of acute myocarditis in the pediatric population. Circulation [online]. 1994, 89(1), 252-257 [cit. 2017-02-27].

145) MCNAMARA, D.M. a et al. Intravenous Immune Globulin in the Therapy of Myocarditis and Acute Cardiomyopathy. Circulation [online]. 1997, 95(11), 2476-2478 [cit. 2017-02-28].

146) MCNAMARA, D.M. a et al. Controlled Trial of Intravenous Immune Globulin in Recent-Onset Dilated Cardiomyopathy. Circulation [online]. [cit. 2017-02-28].

147) GOLAND, S. a et al. Intravenous immunoglobulin treatment for acute fulminant inflammatory cardiomyopathy: Series of six patients and review of liter Can J Cardiol. [online]. 2008, 24(7), 571-574 [cit. 2017-02-28].

148) YU, D.Q. a et al. Intravenous immunoglobulin in the therapy of adult acute fulminant myocarditis: A retrospective study. Exp Ther Med. [online]. 2014, 7(1), 97-102 [cit. 2017-02-28].

Příspěvek Imunoglobuliny pochází z Myokarditida

Autor úvodního snímku: Součást šablony

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

Zdroje:

24) CAFORIO, A.L.P, PANKUWEIT S., ARBUSTINI E., et al. Current state knowledge on aetiology, diagnosis, management, and Therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Disease. European Heart Journal. 2013, 34(-), 2636–2648.

29) KUCHYNKA, P. Nové diagnostické a terapeutické aspekty zánětlivé kardiomyopatie. Praha, 2011. Disertační práce. 1. LF UK.

42) L., BAUGHMAN. Diagnostika myokarditidy: Dallaským kritériím odzvonilo. Circulation-CZ. 2006, 5(1), 7-9.

140) PALEČEK, T. Inflammatory cardiomyopathy: Still many questions await answers. Cor et Vasa. 2013, 55(-), E341-E344.

Příspěvek O imunologické léčbě obecně pochází z Myokarditida