Imunosupresivní terapie myokarditidy

Jan Habásko — Fri, 15 Jul 2016 13:00:33 +0000

Immunosuppressive Therapy in Myocarditis. Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 2015, –(79), 4-7.

Účinek imunosupresivní terapie spočívá v útlumu reakce imunitního systému. Možnosti využití imunosupresiv v léčbě myokarditidy a zánětlivé dilatační kardiomyopatie jsou závislé na přítomnosti viru v tkáni srdeční svaloviny. U pacientů s prokázanou přítomností genetické informace viru v srdeční tkáni nemůže být imunosupresivní terapie indikována. Mohlo by v tomto případě dojít i ke zhoršení stavu pacienta.

Z toho důvodu je imunosupresivní terapie indikována pouze u pacientů, u kterých nebyla prokázána přítomnost genetické informace viru v srdečním svalu. Je také indikována u určitých druhů myokarditidy, např. velkobuněčné a hypersenzitivní eozinofilní nebo u myokarditidy spojené se systémovým onemocněním.

Pro indikaci imunosupresivní terapie je tedy zásadní výsledek endomyokardiální biopsie.

Tento konkrétní výzkum se skládal ze dvou částí – tzv. retrospektivní (zkoumány případy „z minulosti“) a prospektivní studie (pacienti studování průběžně „v přítomnosti“). Zkoumal účinek imunosupresivní terapie u pacientů s chronickou myokarditidou a zánětlivou kardiomyopatií (tento odkaz, konec článku). V těchto studiích byli pacienti rozděleni do dvou skupin – jedna dostávala imunosupresivní terapii (konkrétně prednison a azathioprin) a druhá placebo a standardní léčbu srdečního selhání.

U většiny pacientů ve skupině, která dostávala imunosupresiva, došlo v obou studiích ke zlepšení funkce srdce. Zvýšila se ejekční frakce levé komory a zmenšila se dilatace („rozšíření“) srdečních komor. Ve skupině s placebem se stav pacientů nezměnil nebo se zhoršil.

Autoři výzkumu se snažili vysvětlit účinek imunosupresiv na úrovni buněk. Ve svých závěrech předpokládají, že zlepšení stavu pacientů po imunosupresivní terapii bylo způsobeno útlumem degenerace a smrti buněk, aktivací buněčné proliferace (zvyšování počtu buněk) a vytvořením nových buněčných složek (kontraktilních elementů) důležitých pro správnou funkci a stažlivost (kontraktilitu) srdce.

Léčba imunosupresivy probíhá ve specializovaných centrech. V současné době probíhá klinická studie, zkoumající účinek imunosupresivní léčby zánětlivé kardiomyopatie ve VFN.

Autor úvodního snímku: Edelhart~commonswiki

Příspěvek Imunosupresivní terapie myokarditidy pochází z Myokarditida

Imunologická léčba

Jan Habásko — Fri, 26 Feb 2016 21:33:45 +0000

Tato část léčby myokarditidy se v klinické praxi užívá, ale je stále předmětem výzkumů a klinických studií. Princip účinku látek, které ovlivňují činnost imunitního systému, není v případě myokarditidy někdy zcela vyjasněn a studie a výzkumy se v míře účinku těchto látek při léčbě rozchází. Důležitá je i skutečnost, že u každého člověka má léčba (nejen ta ovlivňující imunitní systém) různý účinek. Novinky z výzkumu těchto látek naleznete v kategorii Výzkum – podkategorie Aktuality.

Velká část výzkumů se shoduje na tom, že v akutní fázi myokarditidy není vhodné užívání nesteroidních protizánětlivých látek (jinými názvy nesteroidních antirevmatik, nesteroidních antiflogistik) – indometacinu, salicylátů a ibuprofenu. Mohou u pacientů v této fázi zvýšit množství fibróz („jizev“) a zánětlivých ložisek.

Imunomodulace (imunoglobuliny)

Do skupiny imunoglobulinů (zkratkou Ig) patří množství látek a sktruktur, důležitých pro správnou funkci imunitního systému, včetně protilátek. Protilátky brání navázání mikroorganismů na buňky tkání a podporují jejich zničení. Imunoglobuliny modulují (pozměňují), případně posilují funkci imunitního systému.

U myokarditidy se podávají individuálně, záleží na celkovém stavu pacienta. Podávají se v dávce 2 g na kilogram váhy (člověk vážící 70 kg může dostat až 140 gramů imunoglobulinů) infuzí do žíly. V takto vysokých dávkách má podávání imunoglobulinů silný imunosupresivní účinek – tlumí reakci imunitního systému. Jejich účinnost je u každého pacienta různá a míra účinnosti se podle jednotlivých studií liší. Pozitivní účinek mělo jejich podávání hlavně u dětí.

Imunoglobuliny mohou být užívány v menších dávkách i v léčbě po samotné myokarditidě, kdy modulují (pozměňují) činnost imunitního systému. V těchto menších dávkách zjednodušeně řečeno posilují imunitu vůči mikroorganismům. Používají se proto i při léčbě různých poruch imunity.

Imunoglobuliny se získávají z krevní plazmy (tekuté složky krve) dárců krve.

Obrázek 26: Ilustrace k imunoglobulinům (autor: Database Center for Life Science -DBCLS)

Imunosupresivní léčba a kortikosteroidy

Imunosupresivní léčba potlačuje reakci a funkci imunitního systému. Ovlivňuje funkci bílých krvinek, protilátek a tvorbu látek, které jsou součástí imunitního systému (např. interleukinu 2 – stimuluje některé složky imunitního systému). Kortikosteroidy jsou hormony nadledvin. Dělí se na dvě skupiny – glukokortikoidy (mají mimo jiné imunosupresivní a protizánětlivý účinek) a mineralokortikoidy (aldosteron – viz tento odkaz – část Diuretika).

Imunosupresivní léčba a kortikosteroidy se u myokarditidy podávají většinou jen pacientům, kteří mají endomyokardiální biopsií (viz tento odkaz) prokázáno, že se v jejich srdečním svalu již nevyskytuje původce. Jsou naordinovány i v léčbě zánětlivé kardiomyopatie, ale jen když endomyokardiální biopsie prokáže, že je v srdci sice přítomen zánět, ale bez původce. U virových myokarditid podání imunosupresivní léčby a kortikoidů může mít nepříznivý vliv na stav pacienta. Jsou tedy podávány pouze v případě popsaném výše a především při velkobuněčné nebo hypersenzitivní eozinofilní myokarditidě (viz tento odkaz) či pokud je myokarditida vyvolána v důsledku jiného autoimunního onemocnění (systémový lupus erythematodes – SLE a další).

Pokud pacient užívá imunosupresivní látky a kortikosteroidy, často se kombinují. Mezi nejčastěji užívané zástupce patří prednison, azathioprin a cyklosporin.

Užití imunosupresivních látek a kortikosteroidů při myokarditidě je stále předmětem výzkumů a probíhají i mnohé klinické studie.

Obrázek 27: Imunosupresivní léčba (autoři zleva: SubDural12, Brenton, Ph.David)

Imunoadsorpce a plazmaferéza

Plazmaferéza je metoda, kterou se z tekuté složky krve – krevní plazmy mohou odstranit nežádoucí látky (autoprotilátky a další). Krev je v přístroji plazmaferézy „prohnána“ speciálními plazmafiltry nebo centrifugou. Tím dojde k oddělení buněčné složky krve – krvinek a tekuté složky – krevní plazmy, obsahující nežádoucí látky. Krevní plazma je pak pacientovi nahrazena v podobě roztoku.

Imunoadsorpce je vlastně pokročilá forma plazmaferézy. V první fázi je stejně jako u plazmaferézy oddělena buněčná a tekutá složka krve pacienta. Imunoadsorpce ještě navíc z krevní plazmy vychytává imunoglobuliny a antigeny. Antigeny jsou látky, které lidské tělo může rozpoznat a podle jejich stavby na ně může reagovat tvorbou protilátek. Antigeny jsou i mikroorganismy, které vyvolávají nějakou nemoc a imunitní systém je likviduje. Antigeny obsahuje i lidské tělo, ale za normálních okolností na ně imunitní systém protilátky nevytváří.

U pacientů s myokarditidou (chronickou) naordinovaná imunoadsorpce vychytává protilátky proti srdečním buňkám. Na rozdíl od plazmaferézy je „vyčištěná“ krevní plazma do krevního oběhu pacienta vrácena.

Plazmaferéza či imunoadsorpce se opakuje několikrát za sebou v krátkém časovém období. Známější a častější využití nachází u ledvinových onemocnění a transplantace nebo u dárcovství krve. V případě myokarditidy se provádí na specializovaných pracovištích a její účinek je nadále zkoumán.

Obrázek 28: Přístroj plazmaferézy (autor: Mr Vacchi)

Interferon-β

Interferony, včetně interferonu-beta, jsou součástí protivirové a protinádorové imunity. Potlačují množení viru a vyvolávají buněčnou smrt virem napadených buněk.

Léčba interferonem-beta je zatím ve fázi výzkumu, ale dosavadní výsledky jsou poměrně příznivé. Interferon-beta je zkoumán především v souvislosti s léčbou chronické myokarditidy, respektive zánětlivé kardiomyopatie.

Nejlepší účinky má u myokarditid způsobených adenoviry a enteroviry (viz tento odkaz), kde dokonce docházelo k úplnému „vymýcení“ viru ze srdeční tkáně. Bližší informace se dozvíte v kategorii Výzkum – podkategorie Aktuality.

Jejich účinnost a princip fungování je zatím předmětem výzkumu a je potřeba dalších studií, které se budou úlohou interferonu-beta v léčbě myokarditidy zabývat.

Obrázek 29: Interferon-β (autor: Nevit Dilmen)

Autor úvodního snímku: Nevit Dilmen