Zkoumaný soubor tvoří pacienti, kteří byli hospitalizováni na kardiologickém oddělení Nemocnice na Homolce mezi 1. lednem 2002 a 31. prosincem 2016 s diagnózou myokarditidy či perimyokarditidy. Pacienti byli v elektronické databázi nemocnice identifikováni podle čísla diagnózy I 408. Myokarditida či perimyokarditida byla v tomto zkoumaném souboru definována na základě diagnostiky ošetřující kardiologa. Vzhledem k tomu, že nebyla provedena EMB, jedná se tedy o klinicky suspektní myokarditidu, respektive perimyokarditidu. Všechny nálezy a výsledky vyšetření byly zjišťovány z elektronické databáze pacientů NNH.

U zkoumaného souboru nebyly hodnoceny výsledky sérologických vyšetření a celkově hodnocena etiologie myokarditidy. Jak dokazují výzkumy, sérologické vyšetření má v identifikaci etiologie myokarditidy malý význam a je zatíženo mnohými faktory (21, 108) a nešlo by z toho tedy vyvozovat prakticky přínosné závěry. U části pacientů navíc byla sérologická vyšetření provedena na jiném pracovišti než na NNH a výsledky těchto vyšetření nebyly v elektronické databázi NNH k dispozici.

Zkoumaný soubor tvoří 30 pacientů (z toho 24 mužů a 6 žen) průměrného věku 35 ± 14 let a průměrnou dobou hospitalizace 7 ± 4 dny. Diagnózu perimyokarditidy mělo 8 pacientů. Zjišťovány základními parametry souboru jsou věk, pohlaví, váha, výška, BMI, TK, TF, zastoupení kuřáků, doba hospitalizace a dřívější onemocnění.

Vylučovací kritéria pro zařazení do zkoumaného souboru byla následující:

• Jednalo se pouze o záznam prodělané myokarditidy/perimyokarditidy v anamnéze pacienta.
• Více než 50 % stenóza na koronárních artériích v anamnéze či zjištěná při SKG.
• Implantovaný kardiostimulátor či jiný přístroj upravující srdeční rytmus.
• Anamnéza ICHS, CMP, supraventrikulárních a komorových arytmií (s výjimkou AV blokády při revmatické horečce, protože toto onemocnění je dle zdrojů v některých případech asociováno s myokarditidou), (76, 88), dále anamnézou dekorigované arteriální hypertenze s TK více než 180/110 mmHg, farmakologicky nekompenzované poruchy štítné žlázy, kardiomyopatie, dále anamnéza chlopenní či vrozené srdeční vady a chronické obstrukční plicní nemoci.

Definice pojmů

Myokarditida/perimyokarditida – stanoveno na základě diagnostiky kardiologa

Příznaky/anamnéza infektu – tj. anamnéza kašle, subfebrilie/febrilie, chřipce podobných příznaků či stanová diagnóza infektu

Srdeční selhání – stanoveno na základě diagnostiky kardiologa

Abnormální srdeční rytmus – tj. tachykardie, bradykardie, flutter síní, fibrilace síní, junkční rytmus, nespecifická porucha nitrokomorového vedené a AV blokáda.

Subjektivní příznaky a objektivní nález

Subjektivní příznaky byly zjišťovány na základě ústního sdělení pacienta. Bylo zkoumáno zastoupení následujících jevů: bolest a/nebo tlak na hrudi, propagace bolesti do jedné z horních končetin, zad či čelisti, palpitace, dyspnoe, subfebrilie/febrilie, vyrážka, bolesti hlavy, příznaky či anamnéza nedávno prodělaného (do 2 měsíců před hospitalizací) infektu (tj. anamnéza kašle, subfebrilie/febrilie, chřipce podobných příznaků či stanová diagnóza infektu), zvracení, průjem, bledost, prekolapový/kolapsový stav, nevolnost, únava a periferní otoky.

U objektivního vyšetření byl zjišťován výskyt pacientů s normálním objektivním nálezem a následujících jevů: příznaky srdečního selhání, obraz ICHS, bledost, zvýšená či hraniční náplň krčních žil, subfebrilie/febrilie, dušnost, tachypnoe, tachykardie, hepatomegalie, ascites, nepravidelná srdeční akce, oslabení 1. srdeční ozvy, přítomnost 3./4. srdeční ozvy, šelest na hrotu, šelest nad mitrální (šelest na hrotu)/trikuspidální/pulmonární/aortální chlopní, perikardiální a/nebo pleurální šelest, chrůpky na bázích plic, vyrážka, periferní otoky a poklepové zvětšení srdce.

EKG

U všech pacientů bylo provedeno 12 svodové EKG vyšetření. Zkoumanými parametry byly: výskyt abnormálního srdečního rytmu (tachykardie, bradykardie, flutter síní, fibrilace síní, junkční rytmus, nespecifická porucha nitrokomorového vedené a AV blokáda), repolarizační změny ST úseku (deprese/elevace ST úseku, inverze T vlny), LBBB, RBBB i iRBBB a ostatní nálezy (v tomto souboru konkrétně QS kmit, hypertrofie LK, PZ).

ECHO

ECHO vyšetření bylo provedeno u všech pacientů zkoumaného souboru. Regurgitace chlopní byla hodnocena semikvantitativně pomocí barevného nebo kontinuálního Dopplera a metodou PISA. Perikardiální výpotek/separace byla hodnocena z různých projekcí a s pomocí kalipru. Hypertrofie stěny LK byla hodnocena z tloušťky stěny LK v diastole a systole a následně byl vypočítán poměr velikosti srdce a tloušťky stěny. Při zjišťování poruchy kinetiky a systolické funkce LK byla zkoumána celková funkce LK (včetně EF) a následně zkoumány regionální poruchy kinetiky. Hodnocena byla vizuálně i měřeními. Dilatace srdečních oddílů byla hodnocena vizuálně a z rozměrů srdečních oddílů. EF LK byla měřena pomocí EDV a ESV LK v apikální 4CH projekci a vyhodnocena různými matematickými modely, např. Simpsonovou metodou. Za normální EF LK byla považována hodnota 55-60 %. Plicní hypertenze byla měřena s využitím ACT, případně z gradientu mezi PK a PS při regurgitaci trikuspidální chlopně (z kontinuálního Dopplera). Byla používána parasternální projekce (krátká i dlouhá osa) a apikální projekce (4CH i 2CH). Zkoumanými parametry byly: nález lehké až významné mitrální/trikuspidální/pulmonární/aortální regurgitace, perikardiálního výpotku, perikardiální separace, pleurálního výpotku, tloušťka stěn LK, systolická funkce LK, přítomnost trombu v srdečních dutinách, dilatace LK, EF LK, známky plicní hypertenze a morfologie a funkce PK, LS a PS. Všechny hodnoty s výjimkou výskytu trombu v srdečních dutinách byly získány z prvního provedeného ECHO vyšetření.

RTG a CMRI

RTG vyšetření plic zadopřední projekce bylo provedeno u 15 pacientů zkoumaného souboru. Byl zjišťován výskyt normálního nálezu a následujících závěrů: dilatace srdce a rozšíření srdečního stínu, perikardiální výpotek, městnání v plicním oběhu a zastoupení ostatních nálezů (konkrétně akcentace plicní kresby).

CMRI bylo provedeno u 12 pacientů zkoumaného souboru na přístroji Avanto Siemens 1,5 T. Byly použity tři základní osy – krátká, 2CH a 4CH. Všem pacientům byla podána gadoliniová kontrastní látka Gadovist. U všech pacientů byly použity následující sekvence a zobrazení: 3D IR T1 pro průkaz pozdního sycení myokardu (LGE), True FISP pro zhodnocení funkce, morfologie a rozměrů srdečních oddílů, TSE T2 FS pro průkaz edému myokardu. Snímky pro průkaz pozdního sycení myokardu byly pořizovány v intervalu 5-15 minut po aplikaci kontrastní látky. Snímky na průkaz LGE a edému myokardu byly posouzeny vizuálně. EDV, ESV a EF LK byla získána obkreslením kontur LK v enddiastolické a endsystolické fázi. Kinetika byla posuzována pozorováním cine smyček a vizuálně. Zkoumanými parametry byly: normalita nálezu, dilatace a kinetika LK a dalších srdečních oddílů, EF LK, EDV a ESV LK, přítomnost perikardiálního výpotku, edém myokardu, výskyt trombu v srdečních dutinách a průkaz LGE.

Laboratorní vyšetření

U všech pacientů byla provedena základní biochemie (iontogram, cholesterol, kreatinin apod.), krevní obraz stanoven byl vždy i troponin I. Jednotlivé koumané veličiny, jejich jednotky, referenční meze, použité metody a počet pacientů, u kterých byla daná veličina vyšetřena, jsou uvedeny v tabulce 4. Hlavními zkoumanými parametry byly biomarkery myokardiální nekrózy (troponin I, CK-MB, myoglobin), srdečního selhání (NT BNP), dále ukazatelé zánětu (počet leukocytů, CRP, sedimentace erytrocytů – FW 1 hodina a FW 2 hodiny) a látky, které byly ve výzkumech označeny za prediktory prognózy a vyššího rizika mortality nebo srdeční transplantace nebo byly zkoumány, ale neukázaly se jako statisticky významné prediktory – kreatinin, ALT a AST (110). U všech veličin byly zkoumány první naměřené hodnoty. Hranice pro zařazení do skupiny troponin negativní (Trop –) a skupiny se zvýšenou hladinou troponinu (Trop +) byla stanovena na 0,06 ng/ml, což byla udávaná horní mez (tab. 4)

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

Tabulka 4: Zkoumané veličiny laboratorních vyšetření, jejich jednotky, referenční meze, použitá metoda a počet pacientů, u kterých bylo dané vyšetření provedeno

Katetrizační vyšetření

Katetrizační vyšetření bylo provedeno u 19 pacientů zkoumaného souboru. Změny na koronárních arteriích (koronarografie) i změny ve funkci LK (ventrikulografie) byly hodnoceny po podání kontrastní látky vizuálně a počítačem z různých projekcí. Katetr byl zaveden femorální tepnou nebo tepnou HK. Zjišťovanými parametry byly: zastoupení normality nálezu, nález stenózy koronární arterie do 50 % a zastoupení jiných nálezů (u zkoumaného souboru konkrétně perikardiálního výpotku, hypoplazie pravé koronární arterie, dilatace/hraniční velikost LK, difuzní/regionální hypokinéza LK či PK, mitrální regurgitace)

Léčba

V následující tabulce 5 je shrnuta léčba pacientů v průběhu hospitalizace, před hospitalizací a při převozu na NNH.

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————–

Tabulka 5: Seznam léků, které pacienti ze zkoumaného souboru užívali před a při hospitalizaci či při převozu

Použití statistické metody

Praktická část má design retrospektivní studie. Kategorické proměnné jsou vyjádřeny ve formě absolutní hodnoty a procentuálního zastoupení u charakteristiky celkového souboru a byly porovnány pomocí Fisherova exaktního testu. Spojité proměnné jsou vyjádřeny jako průměr a směrodatná odchylka a jsou porovnány pomocí Mann-Whitney U testu vzhledem k malému počtu hodnot zkoumaných souborů. Ke statistickému zhodnocení byl použit program MS Excel 2016 a online kalkulátory https://www.socscistatistics.com/tests/mannwhitney/ (Mann-Whitney U test) a https://www.graphpad.com/quickcalcs/contingency1/ (Fischerův exaktní test). Za statisticky významné byly považovány hodnoty p ˂ 0,05.

Autoři úvodního snímku: (zleva nahoře) Johannes Jansson, Agateller – Anthony Atkielski, Pediatrická klinika 2. LF a FN Motol, Sincefalastrum, Kalumet, James Heilman, MD, Bill Branson, Klinika zobrazovacích metod 2. LF a FN Motol (první dva obrázky, třetí řada), KGH

Příspěvek Metodika pochází z Myokarditida