Velká část výzkumů se shoduje na tom, že v akutní fázi myokarditidy není vhodné užívání nesteroidních protizánětlivých látek (jinými názvy nesteroidních antirevmatik, nesteroidních antiflogistik) – indometacinu, salicylátů a ibuprofenu. Mohou u pacientů v této fázi zvýšit množství fibróz („jizev“) a zánětlivých ložisek.

Imunomodulace (imunoglobuliny)

Do skupiny imunoglobulinů (zkratkou Ig) patří množství látek a sktruktur, důležitých pro správnou funkci imunitního systému, včetně protilátek. Protilátky brání navázání mikroorganismů na buňky tkání a podporují jejich zničení. Imunoglobuliny modulují (pozměňují), případně posilují funkci imunitního systému.

U myokarditidy se podávají individuálně, záleží na celkovém stavu pacienta. Podávají se v dávce 2 g na kilogram váhy (člověk vážící 70 kg může dostat až 140 gramů imunoglobulinů) infuzí do žíly. V takto vysokých dávkách má podávání imunoglobulinů silný imunosupresivní účinek – tlumí reakci imunitního systému. Jejich účinnost je u každého pacienta různá a míra účinnosti se podle jednotlivých studií liší. Pozitivní účinek mělo jejich podávání hlavně u dětí.

Imunoglobuliny mohou být užívány v menších dávkách i v léčbě po samotné myokarditidě, kdy modulují (pozměňují) činnost imunitního systému. V těchto menších dávkách zjednodušeně řečeno posilují imunitu vůči mikroorganismům. Používají se proto i při léčbě různých poruch imunity.

Imunoglobuliny se získávají z krevní plazmy (tekuté složky krve) dárců krve.

Obrázek 26: Ilustrace k imunoglobulinům (autor: Database Center for Life Science -DBCLS)

Imunosupresivní léčba a kortikosteroidy

Imunosupresivní léčba potlačuje reakci a funkci imunitního systému. Ovlivňuje funkci bílých krvinek, protilátek a tvorbu látek, které jsou součástí imunitního systému (např. interleukinu 2 – stimuluje některé složky imunitního systému). Kortikosteroidy jsou hormony nadledvin. Dělí se na dvě skupiny – glukokortikoidy (mají mimo jiné imunosupresivní a protizánětlivý účinek) a mineralokortikoidy (aldosteron – viz tento odkaz – část Diuretika).

Imunosupresivní léčba a kortikosteroidy se u myokarditidy podávají většinou jen pacientům, kteří mají endomyokardiální biopsií (viz tento odkaz) prokázáno, že se v jejich srdečním svalu již nevyskytuje původce. Jsou naordinovány i v léčbě zánětlivé kardiomyopatie, ale jen když endomyokardiální biopsie prokáže, že je v srdci sice přítomen zánět, ale bez původce. U virových myokarditid podání imunosupresivní léčby a kortikoidů může mít nepříznivý vliv na stav pacienta. Jsou tedy podávány pouze v případě popsaném výše a především při velkobuněčné nebo hypersenzitivní eozinofilní myokarditidě (viz tento odkaz) či pokud je myokarditida vyvolána v důsledku jiného autoimunního onemocnění (systémový lupus  erythematodes – SLE a další).

Pokud pacient užívá imunosupresivní látky a kortikosteroidy, často se kombinují. Mezi nejčastěji užívané zástupce patří prednison, azathioprin a cyklosporin.

Užití imunosupresivních látek a kortikosteroidů při myokarditidě je stále předmětem výzkumů a probíhají i mnohé klinické studie.

Obrázek 27: Imunosupresivní léčba (autoři zleva: SubDural12, Brenton, Ph.David)

Imunoadsorpce a plazmaferéza

Plazmaferéza je metoda, kterou se z tekuté složky krve – krevní plazmy mohou odstranit nežádoucí látky (autoprotilátky a další). Krev je v přístroji plazmaferézy „prohnána“ speciálními plazmafiltry nebo centrifugou. Tím dojde k oddělení buněčné složky krve – krvinek a tekuté složky – krevní plazmy, obsahující nežádoucí látky. Krevní plazma je pak pacientovi nahrazena v podobě roztoku.

Imunoadsorpce je vlastně pokročilá forma plazmaferézy. V první fázi je stejně jako u plazmaferézy oddělena buněčná a tekutá složka krve pacienta. Imunoadsorpce ještě navíc z krevní plazmy vychytává imunoglobuliny a antigeny. Antigeny jsou látky, které lidské tělo může rozpoznat a podle jejich stavby na ně může reagovat tvorbou protilátek. Antigeny jsou i mikroorganismy, které vyvolávají nějakou nemoc a imunitní systém je likviduje. Antigeny obsahuje i lidské tělo, ale za normálních okolností na ně imunitní systém protilátky nevytváří.

U pacientů s myokarditidou (chronickou) naordinovaná imunoadsorpce vychytává protilátky proti srdečním buňkám. Na rozdíl od plazmaferézy je „vyčištěná“ krevní plazma do krevního oběhu pacienta vrácena.

Plazmaferéza či imunoadsorpce se opakuje několikrát za sebou v krátkém časovém období. Známější a častější využití nachází u ledvinových onemocnění a transplantace nebo u dárcovství krve. V případě myokarditidy se provádí na specializovaných pracovištích a její účinek je nadále zkoumán.

Obrázek 28: Přístroj plazmaferézy (autor: Mr Vacchi)

Interferon-β

Interferony, včetně interferonu-beta, jsou součástí protivirové a protinádorové imunity. Potlačují množení viru a vyvolávají buněčnou smrt virem napadených buněk.

Léčba interferonem-beta je zatím ve fázi výzkumu, ale dosavadní výsledky jsou poměrně příznivé. Interferon-beta je zkoumán především v souvislosti s léčbou chronické myokarditidy, respektive zánětlivé kardiomyopatie.

Nejlepší účinky má u myokarditid způsobených adenoviry a enteroviry (viz tento odkaz), kde dokonce docházelo k úplnému „vymýcení“ viru ze srdeční tkáně. Bližší informace se dozvíte v kategorii Výzkum – podkategorie Aktuality.

Jejich účinnost a princip fungování je zatím předmětem výzkumu a je potřeba dalších studií, které se budou úlohou interferonu-beta v léčbě myokarditidy zabývat.

Obrázek 29: Interferon-β (autor: Nevit Dilmen)

Autor úvodního snímku: Nevit Dilmen

Příspěvek Imunologická léčba pochází z Myokarditida

Obrázek 25: Molekula ceftriaxonu (autor: MarinaVladivostok)

Antivirotika měla mít podle odhadů odborníků v léčbě virových myokarditid významnou roli, ale výzkumy tento odhad nepotvrdily. Došly k závěru, že úloha antivirotik v léčbě virové myokarditidy je velmi omezená a že nemají tak výrazný účinek, jak se předpokládalo. Předpokládaný účinek měla antivirotika jen v případě, že byla podávána před infekcí nebo během prvních čtyř dnů infekce během tzv. virémie (viz tento odkaz). V této fázi nemoci se pacient do specializovaného centra, které se zabývá léčbou myokarditidy, většinou nedostane. V pozdějších fázích je účinek antivirotik malý a jejich užívání v pozdější fázi nemoci je individuální a ordinované např. v případě, že se stav pacienta zhoršuje a neodpovídá na standardní léčbu. Velmi malý účinek antivirotik v pozdějších fázích nemoci je zkomplikován také faktem, že ne proti všem virům existují antivirotika a také tím, že některá antivirotika mají velké množství nežádoucích vedlejších účinků.

Autor úvodního snímku: MarinaVladivostok

Příspěvek Léčba antivirotiky a antibiotiky pochází z Myokarditida

Lékaři se tuto situaci pokouší vyřešit podáním standardní léčby srdečního selhání:

ACE – inhibitory

ACE-I  (inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu) je zkratka názvu skupiny léků, které ruší účinek enzymu, měnícího biologicky neaktivní angiotensin I na biologicky účinný angiotensin II. Angiotensin II má po celém těle množství receptorů („přijímačů“). V případě navázání angiotensinu II na své receptory v tepnách, které regulují přítok krve k orgánům (resistenční tepny), se tyto cévy stáhnou a tím dojde ke zvýšení (systémového) krevního tlaku. Také dochází k zadržování tekutin a zvětšení objemu krve. Oba procesy jsou zvýšenou zátěží pro srdeční práci. Zánětem oslabené srdce je ještě více namáháno. ACE – inhibitory snižují množství angiotensinu II v krvi, a tím snižují krevní tlak a ovlivňují krevní objem.

Tyto látky mají z pohledu kardiologie i jiné výhodné vlastnosti (tlumí zánětlivé změny, zabraňují remodelaci – změně srdeční struktury a mají i příznivý vliv na poškození kapilár – tenounkých cév v ledvinách např. u cukrovky).

Mezi konkrétní zástupce patří – kaptopril (captopril), enalapril, linosopril, ramipril, perindopril a ještě několik dalších.

Mezi nežádoucí účinky těchto léků patří často suchý kašel a větší snížení krevního tlaku po první dávce. Je potřeba také sledovat funkci ledvin. Celkově se jedná o velmi účinné léky v léčbě srdečního selhání a léčbě hypertenze (vysokého krevního tlaku). Jejich výhodou je i to, že tlumí zánět a změny ve struktuře srdce.

Obrázek 22: Molekula kaptoprilu (autor: Benjah-bmm27)

Sartany (blokátory angiotensinových receptorů)

Jedná se o látky, které blokují navázání angiotensinu II na svůj receptor (viz ACE- inhibitory), a tím dochází k utlumení účinku angiotensinu II. Sartany jsou využívány především v situacích, kdy pacient z nějakého důvodu nemůže užívat ACE inhibitory, které jsou kvůli většímu množství studií v léčbě srdečního selhání užívány častěji. Důvodem k použití sartanů je např. nesnášenlivost ACE inhibitorů. Sartany mají srovnatelný účinek s ACE inhibitory jak při léčbě srdečního selhání, tak i hypertenze (podle některých zdrojů mohou mít nižší účinek na snížení krevního tlaku).

Mezi zástupce patří – losartan, telmisartan, valsartan, candesartan

Lékař rozhoduje o podání sartanů nebo ACE inhibitorů podle aktuálního stavu pacienta.

Blokátory receptoru beta (beta-blokátory)

Beta blokátory jsou látky, které blokují tzv. beta adrenergní receptory, tedy receptory pro stresové hormony adrenalin, noradrenalin (skupina tzv. katecholaminů). Tyto hormony navázáním na beta receptory zvyšují srdeční frekvenci, srdeční stažlivost (kontraktilitu), zvyšují krevní tlak, rozšiřují průdušky, zvyšují uvolňování inzulinu a mají mnoho dalších účinků, které ve stresové situaci umožňují uvolnění vysokého výdeje energie. Od 60. let 20. století se beta blokátory začaly dělit na beta-1 a beta-2 blokátory (2 skupiny receptoru beta). Ukázalo se, že tzv. neselektivní („nevybíravé,“ blokující oba receptory beta) betablokátory (1. generace betablokátorů) měla množství nepříznivých účinků především na funkci průdušek. U astmatiků zhoršovalo zablokování beta-2 receptorů stažlivost průdušek. V kardiologii se používají tzv. selektivní („vybíravé“) beta 1-blokátory (2. generace betablokátorů), které zablokují účinek katecholaminů především v srdci a cévách. Zablokováním těchto receptorů se sníží srdeční frekvence a krevní tlak. Tyto látky se proto používají při léčbě vysokého krevního tlaku a v malých a postupně se zvyšujících dávkách i při léčbě srdečního selhání. Používají se i v případě ovlivňování některých typů arytmií. Při myokarditidě se doporučuje používat beta-blokátory až ve fázi oběhové stabilizace – tedy většinou ne v akutní fázi onemocnění.

Mezi zástupce kardioselektivních betablokátorů (blokátory beta receptorů v srdci) patří – atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol a další.

V léčbě srdečního selhání je využíván i karvedilol, který je sice beta-blokátorem, ale zároveň blokuje i receptory alfa. Jejich zablokováním také dojde ke snížení krevního tlaku.

K vedlejším účinkům betablokátorů patří nežádoucí účinky na funkci průdušek – u astmatiků je většinou užívání betablokátorů zakázáno. Betablokátory mají také neblahý vliv na metabolismus tuků a ovlivňují i metabolismus cukrů. Většina betablokátorů také způsobuje stažení periferních („okrajových“) tepének (např. v dolních končetinách). Nejsou tedy vhodné nebo jsou přímo zakázány pro pacienty s diagnózou diabetes mellitus (cukrovka), ischemická (ischemický – nedokrvený) choroba dolních končetin, funkční spasmus periferních cév (chladné končetiny), astma, AV blokáda 2. nebo 3. stupně, bradykardie (zpomalení srdeční frekvence) pod 50 tepů za minutu, metabolický syndrom, porucha glukózové tolerance. U chronické obstrukční choroby plic (omezený průtok vzduchu v průduškách) se obvykle beta-blokátory nepodávají, ale záleží na stavu pacienta.

 Obrázek 23: Molekula betaxololu (autor: MarinaVladivostok)

Diuretika

Diuretika jsou látky, které zvyšují vylučování moči. Diuretika jsou základním lékem při léčbě srdečního selhání. Jejich efekt spočívá ve vyšším vylučování vody a minerálů ledvinami. Snížením objemu tekutin v krvi a těle dojde ke snížení krevního tlaku a objemového přetížení srdce. Tím se uleví srdeční práci. Nejúčinnější diuretika jsou tzv. kličková diuretika, např. furosemid.

Při léčbě diuretiky musí být sledována průběžně hladina minerálů v krvi. Některé minerály (především draslík a sodík) jsou v moči vylučovány ve vyšším množství a nesmí se podávat u lidí s výrazně sníženou tvorbou moči (anurií).

Mezi diuretika patří i antagonisté aldosteronu. Aldosteron je mineralokortikoid – hormon nadledvin. Aldosteron v těle pomáhá „udržovat“ správnou hladinu sodíku a naopak podporuje vylučování draslíku. Zároveň patří k látkám, které zvyšují objem tekutin v těle a podílejí se na zvýšení krevního tlaku. U srdečního selhání hraje roli ve změnách struktury srdce. Antagonisté aldosteronu působí tak, že blokují receptory pro aldosteron. Tito antagonisté se mohou použít společně s kličkovými diuretiky. Souběžným používáním těchto látek dochází k šetření ztrát draslíku a ke zmenšení krevního objemu. Mezi antagonisty aldosteronu patří spironolakton a eplerenon.

Obrázek 24: Ledvina – ilustrace k diuretikám (autor: Piotr Michał Jaworski)

Ostatní

Léčba srdečního selhání u myokarditidy byla popsána v dřívějších článcích. Může ale být podle stavu pacienta doplněna i dalšími léky.

Mezi tyto léky patří v poslední době ivabradin, lék ze skupiny bradinů, které izolovaně zpomalují vznik srdečních elektrických impulzů v SA uzlu (viz tento odkaz), a tím snižuje tepovou frekvenci. Je indikován v případech, kdy beta-blokátory nemají požadovaný účinek nebo je pacient nemůže užívat.

V průběhu myokarditidy se často vyskytují i různé arytmie, které ale po zklidnění zánětu většinou samy odezní.

V případě závažnějších arytmií se používají léky ze skupiny antiarytmik, která se dělí na několik skupin.

U arytmií s pomalou srdeční frekvencí lékaři mohou zvážit i dočasné zavedení kardiostimulátoru (přístroj, jenž se voperuje pod klíční kost a vysílá elektrické výboje, které vedou ke stahu srdeční svaloviny). Případně je možná i tzv. elektrická kardioverze, kdy jsou pacientovy arytmie „usměrňovány“ pomocí výbojů defibrilátorem.

Velmi rozporuplné je u myokarditidy použití digoxinu, léku patřícího do skupiny srdečních glykosidů. Tyto látky zvyšují kontraktilitu (stažlivost) srdce a nepřímo zpomalují srdeční frekvenci. Má v léčbě srdečního selhání sice významnou roli, ale k jeho vedlejším účinkům patří zvýšená spotřeba energie při srdeční práci. Digoxin se snadno může předávkovat a může provokovat různé arytmie. Jeho indikace tedy úzce závisí na úvaze lékaře a na stavu pacienta.

Při léčbě myokarditidy se mohou podávat léky, které ovlivňují krevní srážlivost, tzv. antikoagulancia. Tvorba krevních sraženin (trombů) bývá častou komplikací myokarditidy a srdečního selhání (i v důsledku arytmií). Mezi antikoagulancia podávaná parenterálně (podávána v tomto případě podkožně) patří nízkomolekulární heparin. Léky, které se užívají ústy (per os), jsou Warfarin a v poslední době i moderní antikoagulancia skupiny NOAC – dabigatran, rivaroxaban, apixaban.

U vážnějších případů srdečního selhání, kdy se stav pacienta prudce zhoršuje a je potřeba podpořit a zrychlit činnost srdce, lékaři přistupují k podání katecholaminů, mezi něž patří např. dopamin a adrenalin.  U těžkého srdečního selhání se využívá hlavně dopaminu a jeho uměle vytvořeného „dvojníka“ dobutaminu. Oba dva zvyšují srdeční frekvenci a krevní tlak.

Autor úvodního snímku: Benjah-bmm27.

Příspěvek Léčba srdečního selhání pochází z Myokarditida

Celosvětově se různá výzkumná kardiologická pracoviště snaží najít kauzální léčbu myokarditidy (léčbu cílenou na přímého původce myokarditidy), která je velmi obtížná. Některé postupy jsou již do klinické praxe zavedeny, ale jsou zatím stále zkoumány. Snaha výzkumných pracovišť najít kauzální léčbu je spojena i s faktem, že je myokarditida považována za nejčastější příčinu vzniku dilatační, respektive zánětlivé kardiomyopatie, kde počet nových případů každoročně roste.

Značným problémem v léčbě myokarditidy (hlavně jejího původce), především chronické formy, je již zmíněná omezená znalost průběhu onemocnění. Někdy také není ještě zcela vyjasněn princip účinku některých léků a situace je komplikovaná i faktem, že se výzkumy, zaměřené na léčbu myokarditidy nebo zánětlivé kardiomyopatie, někdy ve svých závěrech rozcházejí.

Léčba původce zánětu srdečního svalu není jednoduchá už jen z toho důvodu, že může být vyvolána velkým množstvím původců (viz tento odkaz), přičemž každý z nich srdeční sval napadá a poškozuje jiným způsobem. (viz tento odkaz).

Při snaze léčit myokarditidu, ať už mluvíme o léčbě chronické myokarditidy, zánětlivé kardiomyopatie nebo celkově o léčbě původce myokarditidy, musí lékaři brát v úvahu ještě mnoho dalších skutečností. Kromě původce nemoci berou v úvahu i to, k jak velkému poškození srdečního svalu při zánětu došlo. Čím větší poškození, tím může mít léčba menší účinek. Významnou roli hraje také, po jak dlouhé době je myokarditida nebo při jejím „prošvihnutí“ chronická myokarditida nebo zánětlivá kardiomyopatie diagnostikována (i když je myokarditida včas diagnostikována, může se u některých pacientů rozvinout chronická forma nemoci). Výsledek léčby je také ovlivněn i tím, jaké má srdeční sval možnosti „opravy“ po zánětu – jestli se v srdci vytvoří takové množství zajizvení (zjizvení; fibrózy), které pak ovlivňuje jeho funkci. Podstatné je i to, jak se zachová při zánětu imunitní systém, tedy jestli přejde do chronické stimulace atd. (viz tento odkaz nebo kategorie Myokarditida – Vývoj a průběh myokarditidy), případně jestli v těle pacienta budou i po samotné myokarditidě nadále přetrvávat protilátky proti myozinu (viz tento odkaz) a celkově zda se u člověka rozvinou autoimunní problémy (imunitní systém napadá a vytváří protilátky proti vlastním tkáním).

Léčbu původce myokarditidy ztěžují i další skutečnosti, včetně nutnosti veškeré výsledky výzkumu důkladně prověřit. Novinky z výzkumu symptomatické a především kauzální léčby myokarditidy naleznete v podkategorii Aktuality (kategorie Výzkum).

Autor úvodního snímku: Madprime

Příspěvek O léčbě obecně pochází z Myokarditida